

1 病 因
SS 确实的病因不明,但大量的免疫学改变,提示与多克隆B细胞过度的激活及T 细胞亚群的主调节缺陷有关,是一种涎腺、泪腺的淋巴细胞浸润的自身免疫疾病,有自身免疫外分泌腺病之称。由于基因易感机体的T 抑制细胞(Ts) 缺陷,易受病毒(可能为EB病毒)、化学药物等诱发,使涎腺、泪腺及其他粘膜外分泌腺细胞表面抗原*改变,产生自身免疫反应,出现抗外分泌腺上皮自身抗体,抗涎腺抗体,使涎腺功能及实质*组织破坏。
2 全身症状
SS 最初出现的病变局限于外分泌腺,称为原发*SS;如果自身免疫反应器官扩展至系统结缔组织,即除了口腔干燥(xerostomia) 和眼干燥(xerothghalmia) 外,合并结缔组织病,称为继发*SS 。
临床上原发*SS 与继发*SS 有不同的表现,二者的比较见表 1及图 1。
表1 原发*SS 与继发*SS 的比较
原发* | 继发* | |
结缔组织病 | - | + |
口腔累及 | 十分严重 | 少见 |
复发*涎腺炎 | 常见 | 少见 |
眼累及 | 十分严重 | 少,严重 |
腺体外症状 | 多见 | 少见 |
淋巴细胞浸润症状 | 多见 | 少见 |
HLA | HLA-DR3 | HLA-DR4 |
DQ1 | BW44 | |
DQ2 | ||
B 细胞抗原 | Ia-715 | Ia-350 |
抗SSB | 54%~73% | 2%~6% |
抗核抗原 | 54%~73% | 2%~6% |
类风湿关节炎 | 5% | 76% |
(沉淀素RAP ) | 5% | 76% |
涎腺导管抗体 | 10%~36% | 67%~70% |
图1 原发*SS 与继发*SS 相互关系
SS 可见于任何种族及地区,多见于50岁年龄组,女*占90% ,儿童亦可偶发,成年以后逐渐增加。
2.1 原发*SS 为一种淋巴上皮病,只局限于泪腺及涎腺,无明显的结缔组织病,估计有80% 的患者在发病的某一阶段,涎腺可间歇*肿大。除口干外,尚有以下症状:① 眼干: 眼有异物感、 灼热感、视物模糊,畏光,结合膜充血,分泌物增多,泪液极少甚至缺知; ②鼻腔干燥,咽喉干燥,重者声音嘶哑;③ 少伴有类风湿*关节炎。有资料认为原发*SS 中重要的是淋巴网状内皮细胞恶*化的危险*增加,其危险相关*比正常人群大44 倍,另一迹象是血清免疫球蛋白含量随着恶*变化的过程而减少。
2.2 继发*SS 系三个病征组成 口腔干燥、眼干燥及结缔组织病。其中类风湿*关节炎是最常见的免疫病,其他有系统*红斑狼疮、多发*肌炎、血管炎(结节*多动脉炎)、硬皮病、原发*胆汁慢*间质*肝炎、慢*活动*肝炎等。
免疫遗传学研究提示两型SS 均有多种HLA 的显著表达,原发*SS 以HLA-DR3 为多,HLA-DR4 抗原常见于继发*SS。
SS 除上症状外,尚有消化道、呼吸道、造血系统、心血管及肾脏等器官的症状。
SS 合并的疾病:类风湿关节炎;雷诺现象;系统*红斑狼疮;混合结缔组织病;多发*肌炎;多发*结节*动脉炎;慢*活动*肝炎;甲状腺炎;移植物抗宿主病(GVHD);肠病;疱疹样皮炎;中毒*表皮坏死*松懈;天疱疮;复发*非侵蚀*多发*关节炎;重症肌无力;对白血福恩、青霉素胺、心得宁的药物反应。
人类获得*免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV ) 感染常可合并涎腺病而出现口干、眼干及涎腺肿大,应与SS 鉴别。二者在涎腺组织病理上有相同的局灶*涎腺炎改变,但HIV 感染的腺组织CD4/CD8比率在0.5左右,SS 腺组织CD4/CD8则在3~8之间。 此外,HIV 感染可导致各种涎腺病:①肿瘤*:腮腺Kaposi肉瘤;腮腺淋巴瘤/ 腮腺外淋巴结病。②非肿瘤*:良*淋巴上皮病变;腮腺囊*淋巴样增生;播散*浸润*CD8 淋巴细胞增多综合征;HIV -涎腺病;腮腺淋巴结病;多中心腮腺囊肿及颈淋巴结肿大;干燥复征;干燥综合征样病;干燥综合征。
3 SS 的主要口腔症状
3.1 口干症状 唾液减少,有时呈白泡沫或少量粘*分泌物,重者几乎无唾液,两侧腮腺导管口未见唾液溢出。口腔粘膜随唾液减少程度而呈朱红色,似羊皮纸状干涩,舌红绛,光滑或裂沟,口唇干裂脱屑。因口腔、咽部干燥,致不能咀嚼一般的食物及吞咽障碍,进食时需同时饮水,因咽喉干痛而影响讲话。
3.2 多发*龋病
3.3 涎腺病变 常见两侧或单侧腮腺、颌下腺、舌下腺同时或单一受累,并常反复感染化脓。涎腺肿大约占50% 的病例。
4 诊 断 SS 的临床诊断标准有若干种,现将较常见的几种诊断标准与方法介绍如下[5,8~11]。
4.1 第1 种SS 诊断标准(Vanselow,1963) 分主症与副症两项。
4.1.1 主症 ①类风湿*关节炎;② 干*角膜结膜炎;③ 涎腺肿大或萎缩。
4.1.2 副症 ① 腮腺或颌下腺肿胀史;② 主观或客观口干症状;③ 眼干,眼发红,烧灼感,异物感。
具有3项主症可确诊,2项主症者为可能;具有一项主症和一项以上副症者为可疑。这一诊断标准不太符合临床实际,现已少用
4.2 第2种,Timosca的诊断标准 较简单:① 口干、眼干、多关节炎三种症状明显;② 病变组织活检证实;③ 有客观免疫指标,抗SSA 、抗SSB 阳*;④ 病史长而有丰富的分析资料。
4.3 第3种,对原发*SS 的诊断标准
4.3.1 主要指标:① 抗SSA 抗体阳*;② 抗SSB 抗体阳*
4.3.2 次要指标:① 眼干、口干(>3个月);② 腮腺肿大(反复或持续);③全口龋病;④Schirmer 试验5 min浸湿≤5 mm 或角膜荧光染色阳*;⑤ 自然唾流率≤0.03 ml/min 或腮腺造影异常;⑥ 唇腺活检异常;⑦ 肾小管酸中毒;⑧高球蛋白血症或高球蛋白血症紫瘢;⑨9 类风湿因子阳*(>1∶20) 或抗核抗体阳*(>1∶20
4.3.3 诊断指标的相应价值依次为:① 眼干;②口干;③ 抗SSA 抗体/抗SSB 抗体阳*;④ 腮腺造影异常;⑤ 唇腺活检异常;⑥ 高球蛋白血症
4.4 第4 种,SS初步诊断标准
4.4.1 预示 ① 每天持续眼部干燥3个月以上;② 是否反复有眼中砂砾感;③ 是否每天用护眼液3 次以上;④ 是否每天口干长达3 个月以上;⑤ 涎腺是否肿胀;⑥ 是否借助液体来吞咽干食物
4.4.2 实验室 ① Schirmer 试验阳*;② 小涎腺活检每4 mm2腺组织中见至少一个单核细胞浸润灶作为诊断SS 指征;③ 血清学诊断:抗SSA(Ro) 抗体、抗SSB(La) 抗体阳*。
4.4.3 SS 具体诊断标准指标 ① 眼症状:具有上述三个问题之一;② 口腔症状:具有上述三个问题之一;③ 眼体征:具有以下之一: Schirmer 试验(5min 浸湿≤5mm); 玫瑰红试验阳*。
4.4.4 组织病理学 一个灶内至少有50个单核细胞聚集。
}
4.4.5 涎腺至少有下列一项阳* ① 涎腺闪烁造影;② 腮腺导管造影;③ 非剌激*唾液量(15min 内 ≤1.5ml)
4.4.6 自身抗体至少具有以下一种 ① 抗SSA(Ro) 抗体/ 抗SSB(La) 抗体阳*;② ANA 阳*;③ RF 阳*;以上1~6项中具有4项,即含有92.5% ~94% 的诊断*;具有第1 项或第2 项阳*,加上第3~5 项中的至少2 项阳*,则诊断*亦高。
4.5 第5种SS 诊断标准(1986,SS 第一次国际会议)
4.5.1 干燥*角膜结膜炎 ① 泪液流率减少:Schirmer 试验 5 min 浸湿<9 mm; ② 玫瑰红或荧光素染料着色。
4.5.2 口干 ① 口干症状;② 静止与剌激唾液流量均减低;③ 小涎腺活检广泛淋巴细胞浸润,取正常颊粘膜及颊腺在Greensoan 标度上的灶*计算4 mm2 内至少2 个。
4.5.3 系统*自身免疫病化验室检查 ① 类风湿因子阳*:滴度≥1∶160;② 抗核抗体阳*:滴度≥1∶160;③ 抗SSA 抗体/ 抗SSB 抗体阳*。以上3 种标准都具有者可为SS ,只具2 项者可能为 SS。
4.6 综合上述资料,在临床上较为实用的可采用以下几项内容作为SS 的临床诊断。
4.6.1 唇腺活检 病理显示腺泡减少、消失,代以脂肪和大量淋巴细胞、浆细胞浸润,腺管上皮细胞增生,腺管腔狭窄闭塞,可见特征*上皮—肌上皮岛,此可区别恶*淋巴瘤。唇腺活检定度标准(Chisholm & Mason) 根据腺导管周围淋巴细胞的浸润程度分为5级,即0 级:无淋巴细胞浸润;1 级:轻度浸润;2 级:中度浸润(未成灶);3 级:一个灶。4 级:一个以上的灶(一个灶有50个以上的淋巴细胞组成)。
郑麟蕃提出Ⅰ~Ⅲ度的唇腺定度法,更切合实际,便于应用。Ⅰ度: 腺泡间浸润(无灶*浸润);Ⅱ 度:灶*浸润;Ⅲ度: 全小叶腺泡破坏,被淋巴细胞、组织细胞取代,导管系统变化较明显,有扩张及囊肿形成。其他口腔粘膜小涎腺中的淋巴细胞浸润程度亦可有助于分析SS 的程度。
4.6.2 腮腺造影 根据Rubin 等分类标准,吉野谷等修改分为5 期,即0 期:正常;Ⅰ期:针尖状;Ⅱ期:球状;Ⅲ期:空腔状;Ⅳ期:破坏*。同时应观察导管或腺外形,如主导管花瓣样等改变。
4.6.3 唾液流量测定 用特制导管(Stenson管)直接插入涎腺导管口内,用体积分数为 2%构椽酸剌激于舌边缘,每分钟刺激3 次,再收集唾液,流率以 ml/min 计算。SS 腮腺唾液流量为小于 (0.32±0.07) ml/min 。
4.6.4 席莫 (Schirmer) 泪量测定试验 用35 mm×5 mm 滤纸,摺去5 mm ,挂于被测的结合膜囊内,5 min浸湿长度>15 mm时为泪腺功能正常,5 min 浸湿≤ 5mm ,为功能减退。如果两眼相差15mm时,提示发病部位是在膝状神经节上方,若差别较小则病变在神经节以下的部位。
4.6.5 角膜染色 孟加拉玫瑰红或荧光素的角膜与结膜染色。
4.6.6 99m锝的腮腺功能试验 静脉注射锝(1.11~3.70)×106 Bq,即刻描记腮腺摄取和浓集99m锝曲线,可取得100% 阳*诊断结果。
4.6.7 免疫学检测 常用检测项目有抗SSA (Ro) 抗体,抗SSB (La) 抗体,抗唾液腺管抗体、抗甲状腺球蛋白抗体、抗胃壁细胞抗体、抗核抗体、抗DNA 抗体、类风湿因子、CD4/ CD8 及B 细胞等检测。