[摘　要］　目的　利用倾斜第三磨牙制作固定桥，修复下颌磨牙缺失。方法　选择下颌第二磨牙或第一、第二磨牙都缺失且第三磨牙已有不同程度倾斜的病例11例，通过纠正第三磨牙长轴后，以其作为固位体修复缺失牙。 结果随访1-3年，所有缺牙修复体咀嚼功能良好，基牙无牙体牙周病变。结论　本方法扩大了固定桥的应用范围，同时保存了第三磨牙，并有效地恢复其咀嚼功能。
[关键词］倾斜下颌第三磨牙；固定桥

　　随着口腔修复水平的不断提高，固定修复以其特有的优点，为广大病员所首选。以往下颌第二磨牙或第一、第二磨牙缺失，而第三磨牙存在倾斜，一般主张采用活动修复。套筒冠作为可摘局部义齿的一种固位体，主要用于活动—固定联合修复。作者利用套筒冠调节倾斜第三磨牙长轴，将其作为固定桥的基牙，修复缺失牙，取得一定疗效，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料
　　下颌磨牙缺失病例11例，其中男*8例，女*3例，年龄30-60岁。固定桥例数14例，3单位固定桥11例；5单位固定桥3例。均存在不同程度倾斜，牙冠高度基本正常，咬牙　合正常或对牙　合牙缺失。X片显示为单根或双根，牙周情况正常。 分类：Ⅰ类牙齿倾斜约10度，Ⅱ类牙齿倾斜约20度，Ⅲ类牙齿倾斜约30度。
1.2　基牙准备
　　牙　合面萌出的倾斜的第三磨牙进行完善的根管治疗或髓病治疗，牙龈炎和牙周炎需治愈。其余基牙按照常规进行准备。
1.3　基牙制备
　　取研究模型用以确立牙体制备的方向、数量及共同就位道。牙　合面最高点磨除1.5mm ，邻面磨除1-1.2mm ,各轴面无倒凹，圆滑，颈缘清晰。如金属铸造固定桥，颈缘制备成刀刃状，金属烤瓷固定桥则需制成台阶。对倾斜的下颌第三磨牙倾斜侧倒凹必须去处，非倒凹侧适当修整，如所选下颌第三磨牙为Ⅲ类倾斜，则需制作桩核冠。
1.4　固定桥的制作
1.4.1　下颌第三磨牙内冠的制作　内冠一般为铸造金属冠，厚度不超过0.3mm。内冠粘固后，其轴面与其它基牙的轴面相互平行，以求得共同的就位。
1.4.2　固定桥的制作　同一般金属固定桥或金属烤瓷固定桥。
1.5　初戴
　　下颌第三磨牙内冠制作完成后，临床上先予以粘固，再取模作固定桥，亦可一次完成内冠和固定桥。修复步骤见示意图(附图)。

a.原形　　　 b.基牙长轴纠正　　　 c.固定桥基牙情况 附图　修复示意图 Fig. Illustration of restoration a.The original status;B.Correction of the long aix of the abutment；c.Rehabilitation with crown bridge 2　结果 　　14例固定桥使用1-3a，无1例发生固定桥固位体松动或脱落，也未发现基牙疼痛、松动加重，相反原略有松动的基牙也得到了稳固。所有患者自诉咀嚼功能恢复良好，能咀嚼大多数食物且无不适，感觉随时间推移，咀嚼功能越来越好。随访期X片检查显示：无继发*牙体、牙周病变。 　　典型病例 　　例1　女*38岁,缺失,近中倾斜为Ⅲ类倾斜，对缺失，近远中深龋，死髓。常规基牙准备， 均作根管治疗，制作桩核内冠，制作桩核粘固。最后 金属固定桥。 　　例2　男*56岁， 缺失。近中为Ⅱ类倾斜。无异常。常规基牙准备。作根管治疗，制作金属内冠。保留活髓，再作烤瓷固定桥修复。 3　讨论 3.1　下颌第三磨牙的解剖特点 　　下颌第三磨牙往往位于下颌角处的牙槽骨上，接近下颌升支，位置较高，呈台阶状。同时下颌第三磨牙呈现不同程度的萌出不全或阻生，尤以近中斜位阻生为多见，也常见舌侧倾斜或低位阻生，从而给义齿就位和制作带来一定困难。故下颌第一磨牙或第一、第二磨牙缺失，不主张以倾斜的第三磨牙作为基牙，进行固定桥修复，而多采用可摘局部义齿修复。 3.2　下颌第三磨牙倾斜的纠正 　　Tylman曾强调：牙倾斜超过24度者不能选作基牙［1］。确实超过一定限度的倾斜牙，若牙　合力不能沿长轴传导，易导致牙周组织损伤。但近年来，光弹实验证明基牙倾斜在30度以内者，用固定义齿修复后可改善倾斜基牙的应力状况［2］。因此，基牙倾斜度在一定范围，仍可选为基牙，倾斜基牙的固位体设计，可有3种方式，套筒冠固位体为其中之一［3］。改变固位体的设计，使基牙能取得共同就位道。 3.3　下颌第三磨牙套筒冠固位体 　　1924年Peeso首先提出了套筒冠作可摘局部义齿的固位装置，其固位体有3种形式：平行壁型、缓冲型、圆锥型；本文选用圆锥型套筒冠，即将内冠轴壁制备成60度-80度的内聚角度，形成圆锥型套筒冠［4］。内聚角度的大小可调节固位力，内冠的一个主要功能是调节基牙的长轴，从而与其它基牙形成共同就位道。下颌第三磨牙常常由于位置倾斜和萌出不足造成牙长轴倾斜，无法和其它基牙形成共同就位道。如通过制备基牙的方法磨除倒凹，则牙冠组织破坏过大，造成基牙无支持力和固位力，给义齿制作带来困难，甚至失败。通过内冠调节下颌第三磨牙长轴，用其作为固定修复的基牙来制作套筒冠固位体［5］。 3.4　下颌第三磨牙固定桥修复的效果分析 3.4.1　牙菌斑　牙菌斑控制是巩固疗效的关键。菌斑形成可导致牙周病形成和复发，是固定桥失败的一个因素，本实验未发现下颌第三磨牙倒凹侧龈沟内及龈沟旁的菌斑有明显增多，提示套筒冠的边缘只要处理得当，尽量消除盲袋，加强口腔卫生，完全可以控制龈沟内的菌斑，从而预防牙周炎［6］。 3.4.2　咀嚼功能　套筒冠保留了牙周膜的感受器和本体反应的传导，具有真牙感，提高了咀嚼效率。 3.4.3　牙齿松动度　圆锥型套筒冠的设计对伸长倾斜的基牙进行纠正。固定桥使各基牙成为一个整体，对牙　合力进行了再分配，使其承受力不超越牙周储备能力，从而抑制了牙周膜与牙槽骨的破坏与吸收，保护了牙周组织，促使牙周组织恢复［7］。 3.4.4　固位力　此固定桥的固位效果良好，无1例固定桥固位体松动或脱落，提示圆锥型套筒冠的内冠粘结力是足够的。 ［作者简介］朱宪峰(1962-)，女，主治医师 朱宪峰（上海市华东医院口腔科，上海　200040） 王淑平（上海第二医科大学附属宝钢医院口腔科；上海　200000） 杨华（上海市华东医院口腔科，上海　200040） ［参考文献］ ［1］　朱希涛主编.口腔修复学［M］.第2版,北京:人民卫生出版社,1987，131-181. ［2］　杨佑成,崔秀珍主编.简明口腔科学［M］.北京: 人民卫生出版社,1998，696-716. ［3］　郑麟蕃,张震康主编.实用口腔科学［M］.北京:人民卫生出版社,1993，1155-1189. ［4］　张富强，杨宠莹，徐润源，等. 套筒冠固位体可摘局部义齿的临床应用［J］. 上海口腔医学，1992，1：11. ［5］　卢军霞. 套筒冠—一种有效的固位体［J］.国外医学口腔医学分册，1995，4：219. ［6］　Hou　CL，Tsai　CC，Wcisgold　AS.Periodontal and prosthetic therapy in severely advanced periodontitis by the use of the crown sleeve coping telescope denture. A longitudinal case report［J］. Aust　Dent　J, 1997，42(3):169-74. ［7］　张富强，杨宠莹，高素娟，等. 套筒冠可摘局部义齿对支持组织的应力分布研究［J］. 中华口腔医学杂志，1994，1：13.