修复临床操作规范一、嵌 体【适应证】 1．严重的牙体缺损已涉及牙尖、切角、边缘嵴以及颌面，需要咬合重建而不能使用一般材料充填修复者。 2．牙体缺损的邻接不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点者。 3．固定桥的基牙已有龋洞或要放置栓体、栓槽附着体，可以设计嵌体作为固位。【禁忌证】 1．青少年的恒牙和儿童的乳牙，因其髓角位置高，不宜做嵌体。 2．颌面缺损范围小且表浅者。以避免切割过多的健康牙体组织。 3．牙体缺损范围大，残留牙作组织抗力形差，固位不良者。 4．对于美观及长期效果要求高的患者或心理素质不理想的患者。 5．前牙缺损慎用嵌体修复。【操作程序及方法】 1．牙体预备 (1)磨邻牙及对颌过锐、过长或形态异常又妨碍嵌体修复的牙尖及边缘嵴。（2）根据牙体缺损的具体情况做出适合的，能满足固位、抗力要求的嵌体洞型设计方案。（3）选择合适的车针，根据嵌体洞型设计方案进行牙体预备。（4）去除腐质及无基釉质，尽可能多的保留健康牙体组织，活髓牙应注意防止意外穿髓。（5）颊、颌、舌面的沟、裂、点隙处可做预防*扩展。（6）洞型无倒凹，底平、壁直、线角清晰，洞的深度应?2mm。（7）洞壁应自洞底向?面外展2°～5°。（8）在洞缘釉质层厚度的1／2处应向外做45°洞斜面，斜面宽度约1．5mm。（9）洞的外形应成为圆钝的曲线形。（10）邻颌嵌体邻面如需做片切形，片切面的颊舌边缘应达到自洁区。应避免破坏邻牙接触点。（11）根据需要可在片切面制备箱状洞型、邻沟或小肩台。可加用颌面鸠尾固位形（鸠尾颊部宽度不大于颌面1／2），或轴壁上加钉、沟固位形。也可采取钉、面固位形相结合的方式。（12）高嵌体的牙体预备，应沿颌面外形均匀降低0．5～1．0mm的间隙，范围应包括牙体颌面边缘及工作牙尖。磨牙可采用4个钉洞固位，也可采用小箱状固位形。钉洞分散于近远中窝及丈喙的冢疃瘸匝辣局式纾话阄?mm，直径为 1mm。预备时以裂钻沿牙长轴方向进行，钉洞之间应相互平行。 2．嵌体蜡型制作 O）直接法 ①清洁牙面及洞型，隔湿、干燥，在牙面及洞型内均匀涂一薄层液状石蜡。 ②将嵌体蜡用微火烤软，取适量的蜡置人洞内，压紧，使其充满洞内各处。 ③在蜡未硬固前，嘱患者做正中及非正中运动。 ④用蜡刀雕出正确和合适的解剖外形。检查蜡型与洞缘之间是否完整和密合。邻始洞者还应注意检查和清除邻面悬突，以及与邻牙的接触关系。 ⑤用探针插人并取出蜡型，蜡型组织面应清晰、完整。 ⑥安插铸道，用直径1．2～1．5mm的钢丝或蜡线插人或固定在蜡型适当部位。单面嵌体铸道安置在蜡型中央。双面嵌体安置在边缘嵴处，三面嵌体安置在对称的边缘处。 ⑦再一次检查嵌体是否完整，将蜡型固定在蜡型座上，写明患者姓名及日期，送交技术室制作。（2）间接法 ①选一合适局部义齿托盘。 ②排龈，止血，清洁预备体表面。 ③选择专用的精细印模材，如硅橡胶类等，制取工作及对颌印模。检查印模是否清晰、完整。 ④用硬质石膏灌注模型。模型应完整，龈缘清晰，无气泡和瘤体。除包含患牙以外，还应至少包括患牙近远中各一个邻牙，方可交技术室制作。 ⑤蜡型或印模制作完成后，应清洗和消毒牙面和洞型内部，并以牙胶或适合的暂封剂，充填以保护洞型。 3．嵌体的试戴、粘固及完成（1）试戴 ①检查制作完成后的嵌体外形是否有缺陷或瘤体。 ②在工作模型上检查嵌体就位、密合、邻接、咬合等情况。 ③取出洞型内的暂封物，清洁洞型。 ④将嵌体清洁后，在口内试戴。嵌体应就位顺利且无明显松动感；嵌体与牙体之间光滑过度，无台阶感；边缘密合良好，无明显缝隙；邻合嵌体与邻牙接触合适。如有问题应做相应调整和修改，必要时应返工重做。 ⑤切除铸道，在口内试咬合接触，合适后，打磨，抛光，消毒，干燥后待用（陶瓷嵌体通常还要求喷砂，超声清洗，氢氟酸制剂酸蚀粘结面，具体方法按生产厂家要求）。（2）粘固 ①口内隔湿，将嵌体及窝洞清洁、消毒、干燥。 ②选用适当的粘固剂，调拌后均匀涂布在洞内及嵌体粘颌面。将嵌体正确就位于洞内，初步去除过多的粘固剂，在嵌体咬合面上放一纱团，嘱患者咬紧。 ③待粘固剂固化以后，仔细去除多余的粘固剂，用抛光轮抛光洞缘。 ④再次检查咬合及邻牙接触点。如需调磨，磨改处应做磨光、抛光处理。（3）完成 ①如在试戴，粘固及清除过程中刺激了牙龈组织，可局部使用碘甘油制剂以预防龈缘炎。 ②书写病历及医嘱（包括嵌体的使用和卫生指导）。【注意事项】 1．准确把握适应证。 2．嵌体洞型设计应充分考虑固位、抗力、自洁、咬合、邻牙接触等情况，同时又应尽可能多地保留健康牙体和牙髓组织。 3．洞型预备时应避免倒凹，就位道各轴壁之间应彼此平行。 4．活髓牙预备时，如患牙敏感则应在局麻下进行。在切割牙体组织时应以冷水雾喷射降温，以降低对牙髓的刺激。窝洞预备完成后亦应用暂封剂封闭，以防牙髓过敏。 5．嵌体外形应具备良好的解剖和生理形态。 6．按照有关规定和程序，正确使用相应的粘固剂。 7．对于嵌体戴人后所发生的疼痛、食物嵌塞、龈缘炎、嵌体松动、脱落、断裂等问题应仔细检查和分析原因，并做相应处理。二、四分之三冠【适应证】 1．咬合紧、颌力大、深覆颌、超颌小的前牙邻面或切牙范围不大的缺损，不能或不适合做烤瓷冠或光固化贴面等修复者。 2．前牙固定桥的固位体，基牙为活髓牙或不宜做其他固位体者。 3．需要做固定夹板或咬合重建者。 4．在患者不愿意多磨牙体组织，希望保留唇、颊面牙体本色的情况下，可以考虑作为固定修复固位体。现在此种修复体因存在较多的固位、美观等问题，很少单独作为修复体或固定修复的固位体使用。【禁忌证】 1．牙体缺损范围大，残留牙体组织抗力行差，固位不良者。 2．对于美观及长期效果要求高的年轻患者。 3．前牙唇舌径小者，不足以提供固位形和抗力形者。 4．过小牙、锥形牙、错位牙等。 5．患有系统疾病无法承受修复治疗者，或有精神、心理疾病不能与医方合作者。
【操作程序及方法】 1．前牙四分之三冠的牙体预备（1）邻面预备：两邻面在切龈方向上相互平行或在切端方向稍聚合2°～5°，预备的间隙视邻面倒凹的大小及冠的解剖学形态而定，一般不少于0．5 mm。在唇舌向与邻面外形一致，唇边界止于自洁区。患牙牙冠短、邻面倒凹小者，冠边缘应止于龈缘，并预备出肩台。若临床牙冠长，倒凹大者，冠边缘可在龈缘以上，冠覆盖区内应无倒凹。（2）切斜面预备：上前牙切斜面由唇侧斜向舌侧，下前牙由舌侧斜向唇侧，近远中方向形成平面，与牙轴呈45°。正中及前伸颌，保证预备出0．35mm以上的间隙。尖牙则应形成近远中两个斜面。（3）舌面预备：舌面预备要求在正中、前伸颌时，患牙舌侧有0．5mm间隙，轴壁上无倒凹。预备分两段进行。从舌隆凸至龈缘消除倒凹，并预备出0．5mm间隙，从切斜面至舌隆凸均匀磨除0．5mm，以保证修复体的强度和牙冠正常外形。检查正中及前伸颌位，确保0．5mm以上的间隙。邻舌轴面角修圆钝。（4）邻沟预备：邻沟应从邻切线角的中点开始，方向与牙冠唇面切2／3平行，位于邻面唇1／3与中 1／3交界处，邻沟的深度为 lmm，由切端向龈端逐渐变浅。两邻沟长度位于邻面片切面内且相互平行，或稍向切端聚合。龈端可形成小肩台，也可采取无肩台预备。沟与邻面的线角应清晰而无明显棱角。（5）龈边缘预备：邻舌面颈部做肩台预备，各面及轴面角处修光滑圆钝。（6）切沟及附加钉洞预备：牙冠唇舌径大者，根据固位需要也可在切斜面内做一条切沟，增强固位作用。必要时舌面可增加钉洞附加固位形。（7）精修完成：要求各个预备面无棱角，无粗细倒凹，表面平滑。 2．后牙四分之三冠的牙体预备 后牙四分之三冠的牙体预备与前牙四分之三冠基本相似，其主要不同点如下。（1）颌面预备：颌面应预备出0．5～1．0mm的间隙，并在颊测颌缘嵴处形成小斜面或小肩台，冠颌边缘终止于颌缘嵴稍下以保护牙尖。牙尖正常时，冠的颌边缘也可不覆盖颊、舌尖。（2）颌沟预备：颌沟与邻沟相连续，若舌尖缺损低平而邻沟又短时，颌面应加颌沟预备。沿中央沟磨除宽深约 1．5mm *1.5mm的沟，再以柱形车针修出底平壁直的外形，并与西邻面轴沟相连，沟缘锐边修圆钝。（3）邻沟预备：将邻沟预备在邻面颊侧1／3与中1／3交界处，邻沟方向应与轴壁平行。沟深与宽度均应 ＞l mm，各壁应平直。如邻面有缺损，可预备成箱形。必要时邻面还可增加邻沟数目，或颌面增加钉洞固位形。 3．四分之三冠的试戴和粘固 其基本程序和要求与嵌体类似。【注意事项】 1．牙体小者、属龋患易感人群、固定桥要求固位力大者均不宜选择四分之三冠。 2．牙冠透明度大者，易透出金属色者不宜设计切沟。 3．颌面已有缺损时，将沟、箱形、洞型团位形采取综合变异设计。 4．注意舌面前伸咬合时预备出必要的修复体空间。 5．邻面片切安全、到位，两邻沟相互平行。三、金属全冠【适应证】 1．后牙牙体严重缺损，固位形、抗力形较差者。 2．后牙存在低颌、邻接不良、牙冠短小、错位牙改形、牙冠折断或半切除术后需要以修复体恢复正常解剖外形、咬合、邻接及排列关系者。 3．固定义齿的固位体。 4．活动义齿基牙的缺损需要保护*修复或牙冠改形者。 5．龋变率高、牙本质过敏严重伴牙体缺损或银汞合金充填后与对颌牙、邻牙存在异种金属微电流刺激作用引起症状者。【禁忌证】 1．对金属过敏的患者。 2．要求不暴露金属的患者。 3．牙体无足够固位形、抗力形者。 4．牙体尚无足够的修复空间者。【操作程序及方法】 1．牙体预备（1）颊舌面预备：颊舌面预备的目的是消除倒凹，将轴面最大周径线降到全冠的边缘处，并预备出金属全冠需要的厚度。（2）邻面预备：邻面预备的目的是消除患牙邻面的倒凹，与邻牙完全分离，形成协调的戴人道，预备出全冠修复材料所要求的邻面空隙。（3）颌面预备：始面预备的目的是为铸造金属全冠提供颌面间隙，一般为0．5～1．0mm；并为修复体建立正常颌关系提供条件。（4）颈部肩台预备：铸造金属全冠的颈部预备关系到冠的固位、美观、牙周、牙体组织的健康及修复的长期效果。铸造全冠颈部通常为0．5～0．8mm宽，呈圆凹形或带斜面的肩台形。边缘应连续一致、平滑而无粗糙面和锐边。（5）精修完成：各轴面角、边缘嵴处的线角磨圆钝，不得出现尖锐交界线和局部粗糙面。最后用细砂圆片或橡皮轮、橡皮尖低速下将所有预备的牙面磨光滑。 2．取印模、制备工作模（1）普通托盘：两步法印模，或一步法印模。（2）个别托盘：两步法印模，或一步法印模。（3）取模方法 ①两步法取印模：开始用油泥状印模膏取初印模，添加少量硅胶印模到修剪过的患牙印模区，重新在牙列上就位，印模料结固后取出即获更精细的终印模。 ②一步法取印模：先将初印模材放在托盘里，然后将少量精细印模材料放在牙列上，将托盘就位，两种印模料结固后取出即获得牙列印模。印模取出后在1％次氯酸溶液中浸 lmin，然后冲洗灌注工作模。 3．金属全冠的试戴、粘固及完成 ⑴ 试戴：金属全冠完成后，必要时可放回模型上检查咬合及邻接。如有需要，做适当调磨。在口内试戴前将修复体清洗、消毒，然后按照就位方向戴人，检查并磨除阻力点，达到完全就位。进一步检查、调磨金属全冠的咬合及邻接，最后把金属抛光部分磨光、抛光。（2）粘固 ①口内除湿，将金属全冠及患牙牙体表面清洁，消毒，干燥。 ②选用适当的粘固剂，调拌后均匀涂布在金属全冠粘固面，待全冠正确就位后初步去除过多的粘固剂，在咬合面上放一纱团，嘱患者咬紧。 ③待粘固剂结固后，仔细去除多余的粘固剂，仔细清理龈沟。 ④再次检查咬合及邻牙接触点。（3）完成 ①如在试戴、粘固及清除过程中刺激了牙龈组织，可局部使用碘甘油制剂以预防龈缘炎。 ②书写病历及医嘱（包括修复体的使用和卫生指导）。【注意事项］ 1．争取以生物学*能较好的金合金作修复材料，可适当减少牙体切割量。预防修复后的异种金属所产生的微电流对牙髓的刺激及腐蚀问题。 2．对于颌龈距离短、牙体小、轴壁缺损大、对颌牙为天然牙、患者颌力大、牙周支持组织差者，应将全冠的边缘设计到龈缘以下，适当减小颌面面积，适当加深食物排溢沟，并注意颌力的平衡，防止侧向力。 3．老年患者牙冠长、冠根比例大者，应将冠边缘设计在龈缘以上，适当增加全冠轴面突度，并增加与邻牙的接触面积。 4．对于牙冠一侧缺损、颌面牙尖一侧磨损成高尖陡坡，或牙冠短小、有旋转脱位倾向者，应增加轴沟、小箱形或钉洞固位形，减小其旋转半径。修平过大牙尖斜面或预备出平面，以减小侧向力。 5．牙冠严重缺损者应考虑以桩、钉加固，形成银汞合金核或树脂核后再做牙体预备。 6．患牙原有水平*、垂直*食物嵌塞者，在全冠的外形设计上应考虑到食物流向的控制。 7．铸造全冠固位力差、颌力大者，宜用高强度的树脂类粘固剂，粘固面在粘固前做喷砂、电解蚀刻，粗化处理及应用活化剂等处理。 8．根据患牙位置、方向及邻牙情况设计就位道。四、金属烤瓷冠【适应证】 1．因氟斑牙、变色牙、四环素染色牙、锥形牙、釉质发育不全等，不宜用其他方法修复或患者要人造冠做永久修复的患牙。 2．因龋坏或外伤等造成牙体缺损较大而无法充填治疗的前、后牙。 3．因牙错位、扭转而不宜或不能做正畸治疗的前、后牙。 4．烤瓷桥基牙上的固位体。【禁忌证】 1．恒牙尚未发育完全的青少年，牙髓腔宽大者。 2．无法取得足够的固位形和抗力形的过小牙。 3．深覆颌、咬合紧，在没有矫正而又无法预备出足够的空间者。
【操作程序及方法】 1．设计。（1）瓷结构的设计 ①全瓷覆盖。 ②部分瓷覆盖。（2）金属基底冠的设计 ①以全冠形式覆盖患牙表面，能提供足够固位。 ②金属基底部分具有一定厚度（＞0．35mm）和强度，且为瓷层提供适当空间，保证金瓷结合强度和美观。 ③金属基底表面形态无尖锐棱角、锐边、各轴面呈流线形，以免出现应力集中，破坏金一瓷结合。 ④尽可能保证瓷层厚度均匀，避免厚度突变。 ⑤颈缘处连续光滑无菲边，为保证颈缘有足够强度，不会在烧结时变形，可在冠的舌邻面制备颈环，在唇侧可作无金属颈环设计。（3）金一瓷结合部的设计 ①金一瓷衔接线的位置。 ②金一瓷结合线的外形。 ③金一瓷衔接处的瓷层厚度及外形。（4）颈缘设计 ①金属颈环设计。 ②瓷颈环设计。 2．牙体预备。 ①切缘：切缘预备出1．5～2．0mm的间隙，上前牙切缘预备成与牙长轴呈45°的斜向舌侧小斜面，下前牙切缘要求同上牙，但切缘斜面斜向唇侧。 ②唇面：除颈缘外，从牙体表面均匀磨除1．5mm的牙体组织，但牙冠切缘1／4向舌侧倾斜10°～15°，保证前伸颌不受干扰，并保证切缘瓷层厚度和色调。 ③邻面：除消除邻面倒凹，预备出金一瓷修复间隙除保证颈部肩台预备外，还应保持邻面适当的切向聚合度2°～5°。 ④舌面：根据设计舌侧若不覆盖瓷，只预备出金属的修复间隙并保证颈部肩台及肩台以上无倒凹。 ⑤前牙颈缘及颈圈：牙体颈部唇舌径、近远中径不允许时，通常设计成只有金属颈缘的浅凹型。牙体磨除厚度0．35～0．5mm。（2）前牙牙体预备的方法及要点 ①麻醉：根据需要，术前进行活髓牙局部麻醉。 ②切端预备：以高速轮形车针或柱状粗砂金刚石车针在切缘唇舌向上，先磨出1．5～2．0mm深的沟2～3个，判别磨切量合适后，再依次向近远中扩展，完成整个切缘的切割。 ③唇面预备：以一支粒度较粗的金刚砂柱形车针先在唇切1／2处磨出深1．0～1．5 mm的纵形沟，再逐渐向近远中扩展。然后再在唇龈 1／2处依次磨去同样深度，但方向与牙长地一致。 ④邻面预备：用预备唇面的车针紧贴牙冠轴面角向邻面磨切，首先把颈缘至切缘的倒凹部分磨除，再接肩台1．0mm磨除邻面牙体组织，并且控制轴面切向会聚2°～5°。 ⑤舌面预备：根据设计要求，在舌切2／3处以梨形金刚砂车针均匀磨除金属舌面板（0．5～0．8mm）或金一瓷舌面所需的厚度（1．0～1．5mm）。 ⑥颈袖的预备：为保证全冠的固位与稳定，牙冠1／3处的颈袖制备尤为重要。以一支末端有135°锥度的肩台锥车针按牙体长轴方向上磨除修复所需间隙后应形成切向为2°～5°的柱状颈袖。 ⑦肩台预备：以一支慢速手机装中粗或细粒度的肩台钻环牙体颈部，一般在龈缘下0．5～0．8mm处预备出深度（肩台宽度）。唇侧为1．0～1．5mm，邻面、舌面为0．8～1．2mm呈135°角的肩台，并保持厚度均匀，光滑连续。 ⑧精修完成：牙体预备大致完成后，应仔细检查上下牙在正中颌、对刃颌位时，切端、唇舌侧修复间隙是否足够。实际上牙体预备应有三部分或三个方向的切割量，即保证去除倒凹；留出肩台的厚度；不同颌位下有足够修复间隙，保证咬合和瓷层半透明度。最后用磨光钻把粗磨过的牙面修光，去除金刚砂切割造成的粗糙面。（3）后牙牙体预备的方法及要点：后牙PFM全冠牙体预备的过程同前牙相近。应按照设计要求满足固位、金一瓷修复材料间隙和美观方面的要求。前磨牙颌面通常设计为金一瓷覆盖，故颌面降低厚度2．0mm，磨牙视患者要求或美观需要，或为金一瓷覆盖或为部分瓷覆盖，少数情况下也可设计成瓷颊面，根据修复设计降低颌面不同厚度。颊侧实现颈缘肩台 0．8～1．2mm，舌、邻面 0．7～1．0mm。颌面在正中、前伸、侧向跨时各牙尖嵴和斜面，特别是功能尖应保证足够修复间隙。 3．比色、信息传递、再现与色彩调整。（1）比色的工作条件：创造适合比色的工作环境和条件，准确记录、描述和传递待修复牙的色彩特征，医技之间密切配合，争取准确地再现比色结果。（2）比色程序 ①确定色调。 ②确定彩度。 ③确定明度及部位。 ④确定特*色及其部位。（3）颜色的调整：在PFM全冠比色、制作过程中，可通过颜色调整，尽量使瓷修复体更逼真。 4．取印模、制作工作模。 5．模型设计、金属基底冠制作及筑瓷、烤瓷全冠的制作等均由义齿制作人员完成。 6．试戴、粘固及完成。基本要求及程序同金属全冠。烤瓷熔附金属全冠（porcelain－fused－to－metal crown，PFM）上釉后，应在口内进一步试邻接与咬合。必要时把金属舌面、颈袖等抛光部分进一步磨光、抛光。在口内试冠前，卸下暂时冠，祛尽暂时粘固料，清洁患牙表面。试戴时，认真检查邻接、咬合、冠边缘密合*，遇到问题及时修改。凡瓷层磨改处，应做抛光处理。若大面积磨改抛光困难时，应重新做上釉处理。【注意事项］ 1．瓷修复应严格按照人员、技术、材料准人的有关国家规定进行。 2．工作人员树立牢固的质量观，把好每一个环节，对修复体精益求精。
