[转帖]牙合垫式义齿的应用

牙合垫式可摘局部义齿的临床应用

      近年来，固定桥技术的逐渐普及和烤瓷熔附金属桥技术的日趋成熟，活动义齿的应用范围有所缩小。但对于广大老年人来说，由于全身条件和（或）口腔局部条件的限制，很大部分人不能应用固定义齿修复，只能应用可摘局部义齿修复。而老年人多有牙合面磨耗，并伴有颞下颌关节不同程度的损害或疾病。而普通的可摘局部义齿只能修复缺牙间隙，并不能恢复正常的垂直高度；或者恢复了垂直高度，而余留牙又脱离了接触，造成咬合的不平衡，导致或加重了颞下颌关节病。

　　一般来说，老年人可摘局部义齿作用包括三个方面：

　　①通过提供良好的牙合支持和咀嚼运动来恢复咀嚼系统的功能；

　　②防止发生牙合平衡失调和颞下颌关节疾病；

      ③达到改善美观和发音的要求。故临床口腔修复医师在设计、修复时应考虑这些内容。笔者近年来在对牙合垫式可摘局部义齿进行研究和改进的过程中发现，牙合垫式可摘局部义齿可以克服一般可摘局部义齿的弊病，修复老年牙列缺损伴牙合面磨耗的病例有很好的修复效果。   

 　　一、适应症和禁忌症：

　　适应症：先天牙萌出不足或牙牙合面重度磨耗等原因造成垂直距离减低，需适当加高垂直距离者。特别是伴有牙周病的患者，经治疗后II度以下松动，需做松牙固定者；因磨耗大，垂直距离过低，牙合龈距过低等，导致下前牙对上前牙舌侧软组织造成损害者，发生创伤*牙龈炎、创伤*牙周炎。    

　　禁忌症：精神病或生活不能自理的患者，易有吞服义齿的危险；个别患者对义齿异物感明显又无法克服者；基牙固位形过差，义齿不能获得足够的固位力者；对树脂过敏的患者可改用瓷熔附熔金属支架牙合垫式义齿。

　　二、类型：一般分为铸造金属支架牙合垫式可摘局部义齿，复合树脂牙合垫式可摘局部义齿，瓷熔附金属支架牙合垫式可摘局义齿。

 　　一、适应症和禁忌症：

　　适应症：先天牙萌出不足或牙牙合面重度磨耗等原因造成垂直距离减低，需适当加高垂直距离者。特别是伴有牙周病的患者，经治疗后II度以下松动，需做松牙固定者；因磨耗大，垂直距离过低，牙合龈距过低等，导致下前牙对上前牙舌侧软组织造成损害者，发生创伤*牙龈炎、创伤*牙周炎。    

　　禁忌症：精神病或生活不能自理的患者，易有吞服义齿的危险；个别患者对义齿异物感明显又无法克服者；基牙固位形过差，义齿不能获得足够的固位力者；对树脂过敏的患者可改用瓷熔附熔金属支架牙合垫式义齿。

　　二、类型：一般分为铸造金属支架牙合垫式可摘局部义齿，复合树脂牙合垫式可摘局部义齿，瓷熔附金属支架牙合垫式可摘局义齿。

　　三、修复前准备：
　　1、修复前口腔的一般处理：

　　①牙结石和菌斑的洁治    为了确保牙周组织、牙龈缘的健康、确保印模的准确*，在修复前必须对结石和菌斑进行洁治，并保持良好的口腔卫生。

 　　②龋病的治疗  在检查中所发现的龋病均应时行充填治疗。如果龋坏侵及牙髓，则应做牙髓治疗。尤其是固定桥基牙的龋病更是应该进行完好的治疗，以免留下隐患。

　　③牙周炎的治疗    凡是有牙龈充血、肿胀、牙周袋溢脓等牙周炎症状时，应先做牙周病治疗，在炎症消退后再做修复。

 　　④拆除不良修复体    对设计不当的修复体，或修复体已经失去功能，并刺激周围组织而又无法改正时，应该立即拆除。拆除后再对残留牙予以相应治疗。
 
　　⑤对松动牙的处理    对于松动牙的处理，要视具体情况而定。如某些松动牙是由于不良修复体或创伤牙合引所致，病因去除后，可逐渐恢复稳定。一般来说，对于牙槽骨吸收2/3以上，牙松动达III度者则应拔除；如果牙槽骨吸收1/2，牙松动度在II度左右时，则可尽量保留，但需做相应的治疗。

 　　⑥对残根的处理    关于残根的拔除或保留问题，应以治疗效果与修复的关系，及根周组织的健康情况乃至全身的健康状况来予以综合考虑。如果残根破坏较大，根周组织病变较广泛，治疗效果又不佳者，应考虑拔除；如果残根稳定，根端无明显病变或病变范围较小，同时对义齿的支持和固位有帮助者，则应进行根管治疗予以保留。    

　　此外，临床上被疑为心脏或肾脏病变的病灶残根的去留问题，则应根据患者的全身健康状况及有关专科医师的建议酌情处理。

　　⑦保证良好的口腔卫生    对病人进行口腔卫生宣教和指导，使患者能自觉、正确、科学的做好口腔卫生。

      ⑧伸长牙的调磨    由于失牙时间过久，未及时修复，造成对颌牙伸长，对修复治疗和下颌运动有妨碍时，应对伸长牙进行调磨。重度伸长牙常可咬及对颌缺隙的牙槽嵴，或者出现咬合锁结，造成修复困难。调磨对其是不能解决问题的，可行麻醉下截冠至必要长度后予以根管治疗，以后根据修复计划再作进一步处理。

 　　⑨不均匀磨耗部分的处理    当牙齿牙合面出现磨耗不均匀现象时，在上颌后牙的颊尖和下颌后牙的舌尖，常出现有尖锐的边缘。这些尖锐边缘常引起食物嵌塞或牙周组织创伤，同时也经常使舌及颊部软组织受到激惹。因此，有必要对其进行调磨，将尖锐边缘磨低，磨圆钝。

　　2、口腔粘膜及口腔其它软硬组织的准备
　　①治疗口腔粘膜疾患    如口腔粘膜有溃疡、白色损害等粘膜病症，必须先做治疗，以免造成对粘膜的刺激，致使疾患加剧或恶变。

　　②唇、舌系带的修整    如唇系带附着点接近牙槽嵴顶，舌系带过短，影响义齿固位和功能，则应进行外科手术修整。

　　③瘢痕组织的修整    口腔内如有瘢痕组织，对义齿的固位稳定有影响时，可考虑予以外科手术修整。

　　④对松动软组织的修整    临床上由于患者戴用不良修复体过久，以致骨质大量吸收，且为一种松软而可移动的软组织所覆盖，这些软组织对义齿没有帮助，有时还会因受压产生炎症及疼痛，可以考虑在修复前给予切除。

　　⑤消除有妨碍的骨尖和骨突    牙齿拔除后，由于骨质吸收不均匀，常可形成骨尖或骨突。若经过一段时间后仍不消退，且有压痛，或有明显倒凹，妨碍义齿摘戴时，应进行牙槽骨修整，一般在拔牙后1个月左右修整较好。

　　⑥骨*隆凸的修整 A、在下颌两侧前磨牙舌侧，上颌硬腭正中区，常有骨*隆凸，过大的骨隆凸妨碍义齿摘戴时，应修整。 B、过度增生的上颌结节，影响义齿基托就位者，也应予以修整。

　　⑦牙槽嵴唇颊沟加深术    由于牙槽嵴过度吸收，致使义齿固位差时，可行唇颊沟加深术，以增加牙槽嵴的相对高度。

　　⑧修复前的矫正治疗    本治疗只限于牙齿少量移动的矫正治疗，即MTM(minor  tooth  movement)。如牙列缺损伴有上前牙间隙，则可先用矫正治疗将间隙关闭后再修复。如缺隙两旁的基牙有倾斜，妨碍义齿固位体的安置，可先将倾斜牙矫正后再进行修复。临床治疗结果表明，修复前应该接受矫正治疗的患者很多，修复前的矫正治疗可使修复效果大增强，而修复体（尤其是固定修复体）本身又起到了促进和固定矫正效果的作用。

  

 　　⑨不均匀磨耗部分的处理    当牙齿牙合面出现磨耗不均匀现象时，在上颌后牙的颊尖和下颌后牙的舌尖，常出现有尖锐的边缘。这些尖锐边缘常引起食物嵌塞或牙周组织创伤，同时也经常使舌及颊部软组织受到激惹。因此，有必要对其进行调磨，将尖锐边缘磨低，磨圆钝。

　　2、口腔粘膜及口腔其它软硬组织的准备
　　①治疗口腔粘膜疾患    如口腔粘膜有溃疡、白色损害等粘膜病症，必须先做治疗，以免造成对粘膜的刺激，致使疾患加剧或恶变。

　　②唇、舌系带的修整    如唇系带附着点接近牙槽嵴顶，舌系带过短，影响义齿固位和功能，则应进行外科手术修整。

　　③瘢痕组织的修整    口腔内如有瘢痕组织，对义齿的固位稳定有影响时，可考虑予以外科手术修整。

　　④对松动软组织的修整    临床上由于患者戴用不良修复体过久，以致骨质大量吸收，且为一种松软而可移动的软组织所覆盖，这些软组织对义齿没有帮助，有时还会因受压产生炎症及疼痛，可以考虑在修复前给予切除。

　　⑤消除有妨碍的骨尖和骨突    牙齿拔除后，由于骨质吸收不均匀，常可形成骨尖或骨突。若经过一段时间后仍不消退，且有压痛，或有明显倒凹，妨碍义齿摘戴时，应进行牙槽骨修整，一般在拔牙后1个月左右修整较好。

　　⑥骨*隆凸的修整 A、在下颌两侧前磨牙舌侧，上颌硬腭正中区，常有骨*隆凸，过大的骨隆凸妨碍义齿摘戴时，应修整。 B、过度增生的上颌结节，影响义齿基托就位者，也应予以修整。

　　⑦牙槽嵴唇颊沟加深术    由于牙槽嵴过度吸收，致使义齿固位差时，可行唇颊沟加深术，以增加牙槽嵴的相对高度。

　　⑧修复前的矫正治疗    本治疗只限于牙齿少量移动的矫正治疗，即MTM(minor  tooth  movement)。如牙列缺损伴有上前牙间隙，则可先用矫正治疗将间隙关闭后再修复。如缺隙两旁的基牙有倾斜，妨碍义齿固位体的安置，可先将倾斜牙矫正后再进行修复。临床治疗结果表明，修复前应该接受矫正治疗的患者很多，修复前的矫正治疗可使修复效果大增强，而修复体（尤其是固定修复体）本身又起到了促进和固定矫正效果的作用。

  

  
　　四、优点：
　　①磨除牙体组织少    一般只修整锐利的边缘及牙尖。如果需要改善唇（颊）面形态及颜色者，只将唇（颊）面外形高点降至颈1/3即可。如果采取如果采取金属全冠、瓷熔附金属全冠或高嵌体恢复垂直高度，则需要磨除大量牙体组织。

　　②延长余留牙使用时间    在卡环的设计上尽量使用连续卡环、环形卡环，可以固定松牙，使多个牙共同承担固位力，有利于牙周病的恢复；另外，牙合垫也可以固定松牙。牙合垫使余留牙共同承担牙合力，有利于牙周组织恢复健康，延长了余留牙存留于口腔的时间，尽可能的发挥了余留牙的功能。

　　③防止食物嵌塞    由于磨耗、邻面龋、牙周病导致牙松动等而发生的邻面接触点丧失或接触不紧密，致使食物垂直嵌塞。或因牙周组织萎缩而发生邻间隙暴露，致使食物水平嵌塞。牙合垫的连续*有效的解决了食物的垂直嵌塞。并且由牙合垫封闭了腭（舌）侧的邻间隙，大减少了水平食物嵌塞的可能*。

 　　④维护牙周组织健康    见上述第二小点，牙合垫和连续卡环可作为牙周病患牙的固定夹板，为牙周病治疗过程中，暂时*或连续*的治疗修复体。但应注意，金属牙合垫的咬合力大，如果余留牙过少或牙周组织严重丧失者，应考虑复合树脂牙合垫，并加大基托范围，以减轻余留牙的负担。

       ⑤美观    复合树脂牙合垫和瓷熔附金属牙合垫均比较美观，可以根据余留牙的颜色自由调配。金属牙合垫适用于牙体组织磨耗少、余留牙多、牙周组织较健康患者。

　　⑥基托范围缩小    由于天然牙承担了很大一部分牙合力，故基托的面积可以大为减小，病人的异物感明显减轻，舌的活动范围更大，舒适感更强，语言更清晰。

　　⑦保护颞下颌关节    由于正常的咬合关系得到了恢复，髁状突对关节盘的撞击减小，保护了颞下颌关节，有利于颞下颌关节病的恢复。但应注意金属牙合垫由于咬合力较大，没有缓冲，有可能对颞下颌关节造成损害或使原有的颞下颌关节病加重。必要时改用复合树脂牙合垫，减轻咬合力，保护颞下颌关节。

　　⑧利于固位    牙合垫式活动义齿把多数余留牙连接成一个整体，而连续卡环的设计也增强了固位；且义齿的组织面与余留牙的牙合面和软组织均呈面的接触，有利于义齿的平衡，增强了义齿的稳定*。 ⑨费用低廉    与利用金属熔附烤瓷全冠和高嵌体恢复垂直高度相比，牙合垫式活动义齿的费用显然要低得多，特别适用于低收入、无收入阶层的老年人，有利于推广。   

 　　五、缺点：
　　①需要患者极好的配合和维护技能    金属牙合面的义齿维护较容易，而烤瓷和复合树脂牙合面相对要求较高，特别是恢复了唇（颊）面的部位，如果维护不当，如取戴义齿时不按就位道进行就位、清洁时使用暴力等，很容易产生颈部瓷裂或复合树脂的断裂而破坏唇（颊）面的美观。
 
　　②变色、磨耗    带有复合树脂唇（颊）面的义齿使用一段时间后容易变色，且易磨耗。故作者建议复合树脂牙合面义齿使用者2~3年重新制作义齿。

　　六、结语过去在一般情况下，修复医师大都采取金属全冠、高嵌体、烤瓷熔附金属全冠等升高咬合，既使采用牙合垫式可摘局部义齿，也是采用金属牙合垫，但如使用不当，则引起或加重颞下颌关节病。同时，也可能导致对颌牙牙合创伤和（或）加重余留牙牙周病等一系列的负面作用。因此，要根据患者口腔的具体情况分析，确定采取哪种修复治疗方式更为合理，疗效更好。譬如经济条件差，咬合创伤及牙周病严重的患者，宜采用复合树脂牙合垫。对功能、舒适度和美观要求较高，又不能忍受固定修复调磨大量牙体组织的患者，则采用烤瓷熔附金属支架牙合垫。  

  　总之，只有采用适合患者个体（包括经济情况，修复要求，患者的素质、职业，心理接受能力等）的治疗方法，才能制定出医患均满意的修复治疗方案，达到最佳修复治疗效果。

　　⑥基托范围缩小    由于天然牙承担了很大一部分牙合力，故基托的面积可以大为减小，病人的异物感明显减轻，舌的活动范围更大，舒适感更强，语言更清晰。

　　⑦保护颞下颌关节    由于正常的咬合关系得到了恢复，髁状突对关节盘的撞击减小，保护了颞下颌关节，有利于颞下颌关节病的恢复。但应注意金属牙合垫由于咬合力较大，没有缓冲，有可能对颞下颌关节造成损害或使原有的颞下颌关节病加重。必要时改用复合树脂牙合垫，减轻咬合力，保护颞下颌关节。

　　⑧利于固位    牙合垫式活动义齿把多数余留牙连接成一个整体，而连续卡环的设计也增强了固位；且义齿的组织面与余留牙的牙合面和软组织均呈面的接触，有利于义齿的平衡，增强了义齿的稳定*。 ⑨费用低廉    与利用金属熔附烤瓷全冠和高嵌体恢复垂直高度相比，牙合垫式活动义齿的费用显然要低得多，特别适用于低收入、无收入阶层的老年人，有利于推广。   

 　　五、缺点：
　　①需要患者极好的配合和维护技能    金属牙合面的义齿维护较容易，而烤瓷和复合树脂牙合面相对要求较高，特别是恢复了唇（颊）面的部位，如果维护不当，如取戴义齿时不按就位道进行就位、清洁时使用暴力等，很容易产生颈部瓷裂或复合树脂的断裂而破坏唇（颊）面的美观。
 
　　②变色、磨耗    带有复合树脂唇（颊）面的义齿使用一段时间后容易变色，且易磨耗。故作者建议复合树脂牙合面义齿使用者2~3年重新制作义齿。

　　六、结语过去在一般情况下，修复医师大都采取金属全冠、高嵌体、烤瓷熔附金属全冠等升高咬合，既使采用牙合垫式可摘局部义齿，也是采用金属牙合垫，但如使用不当，则引起或加重颞下颌关节病。同时，也可能导致对颌牙牙合创伤和（或）加重余留牙牙周病等一系列的负面作用。因此，要根据患者口腔的具体情况分析，确定采取哪种修复治疗方式更为合理，疗效更好。譬如经济条件差，咬合创伤及牙周病严重的患者，宜采用复合树脂牙合垫。对功能、舒适度和美观要求较高，又不能忍受固定修复调磨大量牙体组织的患者，则采用烤瓷熔附金属支架牙合垫。  

  　总之，只有采用适合患者个体（包括经济情况，修复要求，患者的素质、职业，心理接受能力等）的治疗方法，才能制定出医患均满意的修复治疗方案，达到最佳修复治疗效果。

慢慢看！哈哈！写得不错！