标题：[转帖]残冠残根保存治疗与修复

经治根管患牙(残冠残根)保存治疗与修复利用

一、残冠残根保存治疗与修复利用的相关因素
    (一)残根、残冠的临床特点
    1、概念  牙齿是人体中最硬的组织，临床上有很多原因都可以引起牙齿硬组织缺损，使牙冠的解剖形态变得不完整。当患牙冠部的组织丧失超过1／2时，可称为残冠；如果冠部的硬组织完全丧失或接近全部丧失，则谓之残根。

    2、病因  残冠、残根属于牙体硬组织病的范畴。

    3、特点  (1)牙髓状况与患牙牙体硬组织缺损的程度有关；(2)牙周状况与患牙发病时间的长短有关；(3)患者的咀嚼效率与残冠、残根患牙的数量有关；(4)残冠、残根还会影响患者的面容和发音等，特别是发生在前牙的残冠、残根其影响更加明显。

    (二)保存残冠、残根的生物学意义
    1、残冠、残根能承受一定的咀嚼压力虽然残冠、残根的牙体硬组织缺损广泛，但是牙周膜组织依然存在，可以发挥其正常作用。   
    2、  残冠、残根的触觉基本正常牙周膜组织中的神经大部分是本体感觉神经，其主要功能是触觉及深压觉。
    3、保存残冠、残根可延缓牙槽骨吸收。
    4、残冠对维护牙列的稳定有重要作用。
    5、保存治疗残冠、残根有助于患者的心理健康人体是一个具有复杂结构和多种功能的有机体。因此，保存治疗残冠、残根，使之恢复自然形态和功能，对于预防牙体牙周支持组织病变的发生，协调口颌系统的功能，提升患者的生活质量，促进患者的身心健康，都是十分重要的。

    (三)残冠、残根保存治疗的相关因素
    1、患者因素    在患者知情、同意、充分了解治疗程序、可能出现的问题以及怎样积极配合等情况下，进一步制定保留残冠、残根的治疗和修复方案，再按计划实施。

    2、患牙因素    现代口腔医学强调牙体牙髓器官和残冠、残根的保存修复，并不是说所有的残冠、残根都可以保留。残冠、残根是否能够保存修复治疗，有严格的适应证范围。

    3、治疗因素  医务人员的技术、能力及口腔专科的设备和材料。保留并修复残冠、残根是一个系统工程，需要牙体、牙髓、牙周和牙槽外科、正畸科、修复科医师协同组成综合治疗小组，由口腔科各专业医：师、技师和护师分阶段进行治疗。

  二、残冠残根的临床检查与治疗
    (一)残冠、残根的临床检查要点
    保存治疗残冠、残根的临床检查包括口腔局部和全身相关系统。
    1、  目的为明确诊断和制定治疗计划奠定基础，为临床研究积累和提供原始资料。
    2、要求首诊负责，全面检查。
    3、  口腔检查包括患牙、邻牙、对牙合牙及牙列、咬合、颌位和下颌运动。
    4、全身相关系统检查    主要包括询问患者是否有过敏史和家族史，是否患有糖尿病、高血压病及其现状，有无颜面部肿瘤及其治疗情况，观察患者的体质能否耐受某些口腔治疗，对患有心血管系统、内分泌系统以及精神、神经疾患的患者有必要进行一些辅助*检查。

    (二)残冠、残根的临床诊断现状
    目前在临床上对残冠、残根的称谓只是从分类学角度就牙体硬组织缺损的形态特征作了简述，而关于缺损的*质以及该缺损对患牙乃至口腔功能的影响却未能体现，这与真正意义上的临床诊断．即基于患者的临床症状、体征及实验室检查结果，对疾病*质做出正确的判定，  目前尚有很大的距离。

    (三)残冠、残根个*化的治疗方案

    1、牙体严重缺损伴相关全身*疾病患者不可轻易拔牙患有心力衰竭、心肌梗死、高血压病的高龄患者，血液病患者，有过敏史的患者在拔牙过程中容易出现意外或术后并发症，一般情况下不要轻易拔除其残冠、残根。
    2、牙体严重缺损且有咬合错乱者其治疗应纳入咬合重建的总体计划下列残冠、残根患者宜从口颌系统整体高度考虑恢复正常的牙体形态与功能。
    3、牙体严重缺损伴邻牙有疾患者的整体治疗方案临床上对伴有邻牙缺失的残冠、残根．宜考虑利用残冠、残根为基牙，以完成对邻牙缺牙的修复。
    4、伴有炎*疾患的残冠、残根其治疗宜先消炎后恢复形态个别牙牙体严重缺损，并且伴有牙髓疾患、根尖周疾患、牙周疾患的患者，其治疗原则应是先控制牙髓、牙周感染，再恢复患牙牙体形态和功能。
    5、择期拔除无保存和修复利用的残冠、残根对于确实无保存价值、修复利用有困难或因其他原因不宜保留的残冠、残根，应择期予以拔除。

三、残冠残根的保存治疗与修复
    残冠、残根往往伴有牙髓、根尖周以及牙周病变，为有效地保存和修复利用，应进行综合治疗，包括牙体牙髓、牙周、牙槽外科以及正畸等，以期达到控制病变、修复形态和恢复功能之目的。

    (一)残冠残根的牙髓治疗
    1、活髓牙的处理：应及时采用去髓术或根管治疗术。对于成年人，可考虑采用去髓术。
    2、感染牙髓的处理：应采用根管治疗术，彻底清除已经坏死、坏疽的牙髓组织及其代谢产物，消毒感染根管，严密充填根管。
    3、经治牙髓的处理：
    (1)需要利用髓室或根管固位制作核桩、附着体构件的患牙，其干尸化或塑化的牙髓应取出，代之以完善的根管充填。
    (2)老年患者，残留牙体能满足充填术或人造冠修复的固位和抗力需要的患牙，  塑化的牙髓可不处理。
    (3)患牙牙体为V型或训型缺损，拟直接用做覆盖义齿基牙时，经治的牙髓可暂不处理，但根面最好用钉帽覆盖。残根根面利用银隶合金充填者，要求充填物略高于牙跟缘，并高度磨光。牙髓干尸或牙髓塑化患牙，若出现不适和阳*体征，应进行根管治疗。

    4、经治根管的问题及其处理(略)：
    (1)根管充填缺陷；  (2)根管内器械折断；  (3)髓腔穿通。

    (二)残冠、残根的牙周治疗
    1、牙周病伴有全身*疾病的系统治疗：牙体严重缺损伴有牙周疾病，又有糖尿病、高血压等全身疾病的患者，在牙周专科治疗的同时，还应该进行全身健康状况的检查和  评估，请相关专科医师会诊，配合对该类患者全身*疾病的系统治疗。

    2、口腔局部治疗：  口腔局部治疗包括牙周基础治疗和牙周手术。牙周基础治疗主要有口腔卫生健康教育指导，去除局部致病因素如洁治术、跟下刮治术以及调牙合治疗、松动牙固定和牙周局部药物治疗等。牙周术使龈袋或牙周袋变浅，消除根分歧病变、充分暴露残根断面，使缺损的牙体修复后其牙跟外形有较好的美学效果。

    3、疗效维护：牙体严重缺损的患牙在经过牙周序列治疗结束后，应立即进入牙周维护阶段，施行定期复查和进行必要的补充治疗，同时还要强调患者自我口腔保健和增强全身抵抗力的作用，  以巩固疗效。

    (三)残冠、残根的正畸治疗
    残根的正畸牵引是指利用残根近远中的邻牙为支抗，按照正畸治疗的方法和原则，将残根向咬合面方向逐渐牵引使根面到达龈上，再予以维持固定。残根的外科牵引仅适应于单根牙，即采用类似拔牙的方法，将残根向咬合面方向缓慢挺出，使根面到达到龈上，再利用近远中邻牙制备夹板对挺出的残根予以固定。

四、残冠残根的修复与利用
    严重牙体缺损且已经过妥善治疗而被保留的患牙，通过适当方式可使其潜能得以发挥，从而在修复牙列形态和恢复功能中发挥作用。残冠、残根的利用方式主要分为两大类，一类是直接进行核冠、桩核冠修复，另一类是作基牙用于义齿修复。

    (一)残冠、残根修复的临床设计
    严重牙体缺损患牙的修复既要考虑患牙自身因素，又要结合牙列、  口颌系以及患者全身健康状况。
    1、单个牙人造冠修复；
    2、多个牙联冠修复  下列残冠、残根应与邻牙一起设计为联冠；
    3、用作基牙进行义齿修复；
    4、咬合重建  为重度深覆合、咬合位垂直距离过低、牙尖交错位不明确的患者进行严重牙体缺损患牙修复时，宜口颌系整体出发，使新建立的咬合形态与口颌系各组成部分之间的关系相协调。

    (二)核冠修复
    1、核冠及其适应证  核冠是用于修复严重牙体缺损的方式之一，由核与人造冠两部分组成。核用于恢复缺损牙体的部分形态，增强冠部残留牙体抗折能力，并与残留牙体一同为人造冠提供支持和固位。核冠多用于修复后牙特别是磨牙II、JV型牙体缺损。拟核冠修复的患牙应具备前述单个牙人造冠修复的条件。

    2、核的类型  依据所用主体材料不同，核分为银汞合金核、复合树脂核、金属核和陶瓷核。银汞合金核和复合树脂核以充填方式制作，金属核和陶瓷核一般采用铸造方式制作。应用cAM／cAD技术，金属核和陶瓷核目前已可机械切削成形。

    3、核冠修复的临床要点 
    (1)核的固位。核可以通过洞、钉、桩的机械约束以及粘接材料的粘接力获得目位。用于核冠修复的核主要利用髓室固位，当髓室固位力不足时辅以钉固位。临床要求核利用髓室(洞固位形)的有效深度大于2mm。当缺损侧洞深不足时宜利用根管增加钉固位。固位钉的数目越多、位置越分散，其固位力越强。钉在钉道以及核内的深度不宜小于1.5mm。

    (2)充填式核的注意事项。用于冠部余留牙体基本能满足人造冠抗力需要的后牙。牙体预备时尽量保留牙体组织，允许髓室保留倒凹。充填要求严密。选择树脂类材料者应注意分层充填，分层固化。

    (3)铸造式核的注意事项。用于冠部余留牙体较少的后牙。牙体预备时要消除髓室的倒凹。髓室固位力不足时可以增设钉辅以固位。带钉的铸造核需注意有共同就位道。可用的铸核材料有陶瓷、金合金、金钯合金、银合金，钴铬合金和镊铬合金等。

    (4)人造冠宜覆整个核，冠的边缘应在核边缘下方1mm以上。   

    (三)桩核修复   
    1、桩核及其适应证  桩核是用于改善患牙抗力形和固位形的修复体，由桩和核两部分组成，通过桩粘固在根管内获得固位，通过核恢复缺损牙体的形态，  为患牙进一步人造冠修复或用作基牙进行义齿修复创；造条件。桩核适应于修复，IV、V、训型牙体缺损。拟桩核冠修复的患牙应具备前述单个牙人造冠修复的条件，拟作为桥基牙者应符合前述双端固定桥桥基牙的要求。   

    2、桩核的类型及其特点  根据制作材料及方式不同，桩核可以初略地分为金属桩核、陶瓷桩核和复合桩核。
   (1)金属桩核．采用铸造方式制作，桩核一体，强度高，几乎适应于所有拟桩核修复的患牙。对于多根的患牙，铸造桩核可以设计为分裂式，  即桩与核分别制作，分别就位，通过粘结剂粘接为一体。铸造桩核的金属有金合金、金钯合金，银合金、钛合金、钴铬合金和镍铬合金。钴铬合金和镍铬合金等非贵金属虽然有强度高的优点，设计与制作不当如前牙牙根的唇侧壁过薄或桩长度不足时易出现修复牙的根折。前牙贵金属(金合金、金钯合金和银合金)桩核的桩应有必要直径以防在咬合力的作用下出现疲劳弯曲甚至；折断。虽然有强度高的优点，设计与制作不当如前牙牙根的唇侧壁过薄或桩长度不足时易出现修复牙的根折。

   (2)陶瓷桩核，是选择抗弯强度高的氧化锆预成瓷桩为基础烤铸陶瓷而制成，  具有透光*好，对磁共振，成像不产生干扰等优点。陶瓷桩核不仅用于前牙，而且能用于后牙。为解决后牙多桩的就位问题，瓷桩也：可以设计为分裂式，通过粘结剂使桩、核与患牙粘接成一个整体。

   (3)复合桩核，是牙科用材在预成桩上复合而成。预成桩一般为为圆柱状或圆锥状，有若干规格(长度与直径)，桩的表面有光滑型与螺纹型之分。按材质分金属、陶瓷以及纤维预成桩。金属预成桩的材料有金合金、钛、钛合金和镍铬合金等。纤维预成桩的纤维分玻璃纤维和碳纤维两种。碳纤维桩的力学*能优于玻璃纤维桩，玻璃纤维桩的透光*能优于碳纤维桩。在预成桩表面塑制核的材料多为复合树脂，在后牙也用银汞合金。核也可以用树脂、陶瓷、金属预成，预成的核和桩通过粘接剂与患牙粘接成一个整体。复合桩核经济、使用方便，临床待诊时间短，但与铸造桩核相比，核的强度、核与桩的结合力以及单桩在根管内的抗旋转力等则略显不足。

    3、桩核修复的注意点   
   (1)尽量保留冠部残存的牙体组织。
   (2)熟悉牙根及根管的解剖形态，谨防侧穿和破坏对尖周的封闭*。
   (3)预备的根管要求固位形与抗力形兼顾。桩核的强度与预备后的根管直径有正比关系，但与牙根的抗折能力为反比关系。
   (4)桩核印模必须完整，准确。
   (5)避免对粘固的桩核反复调磨。桩
核试合时应该根据后期修复(全冠或桥基牙)需要对桩核和患牙进行磨改并达到后期修复的预备标准。桩核粘固后再度调磨容易破坏粘固料的完整*而影响桩核的固位。
   (6)建立冠、核、桩三者间合理的位置关系。在桩核修复全过程都需留意冠、核、桩三者之间的位置，尽量实现桩贯穿核的全部，全冠或桥的固位体能够完全覆盖核和残留的冠部牙体，冠的咬合作用点正下方有桩核支持。   

    (四)桩冠修复  
    1、桩冠及其适应证  桩冠是通过粘固在根管内的桩获得固位的人造冠。桩冠由桩和冠两部分组成。桩与冠二者形成一个整体，共同担负修复严重牙体缺损之重任。桩冠主要用于修复前牙、前磨牙II、IV、V、VI训牙体缺损。   
   
    2、桩核的类型  根据制作材料和方式不同，桩冠有以下主要类型：(1)预成桩加树脂冠，(2)预咸桩加陶瓷冠或瓷牙面，(3)铸造桩或铸造桩及舌面背加树脂冠或陶瓷冠．(4)烤瓷桩冠即在铸造桩核上直接烤瓷。

    3、桩冠修复的注意点  川桩核冠与桩冠相比具有以下优点：冠部损坏时可以换冠而无需换桩核；可以利用多个根管包括不平行的根管为修复体争取足够的固位力；用作固定桥的固位体时可通过桩核获得适宜的就位道。(2)随着口腔医学科学的进步与发展，桩冠正在逐步被桩核冠所替代，在较发达的地区，桩冠仅用作暂时过渡*的修复。(3)前述桩核修复的注意点对桩冠修复具有同等意义。

牛忠英、施生根／解放军第306医院、全军口腔疾病诊治中心
现任职务、职称：三O六医院副院长、教授、主任医师
主要兼职：  中华口腔医学会理事、  全军医学科学技术委员理事、  中华口腔医学会牙体牙髓专
业委员会常委、全军航天航空医学专业委员会副主任委员、  全军牙病防治工作指导组成员、专家组副组长。

    研究方向及特长：口腔内科学、口腔免疫学基础与临床、牙体牙髓、牙周病学的发病机理、牙体牙髓病、牙周病的临床诊断和治疗、牙体严重缺损患牙的保存治疗与修复。

    主要成果及贡献：发表学术论文1 30余篇；出版专著1部，参编专著7部；获得军队科研进步二等奖5项，三等奖4项；培养硕士、博士研究生1 6名；完成和正在承担国家、军队科研课题8项。