标题：[转帖]杆卡式附着体固位

种植体-杆卡式附着体固位的覆盖全口义齿

　　摘要　目的:总结和评价种植体-杆卡式附着体在覆盖全口义齿中的应用经验和效果。方法:将种植体与杆卡式附着体结合,以粘膜支持式、混合支持式和种植体支持式3种设计形式,为46例患者制作种植式全口覆盖义齿,并检查义齿的固位力和稳定*;同时采用修复体测力仪对其中15例患者义齿的固位效果进行定量评价。结果:3种设计均可达到良好的固位效果,其中混合支持式和种植体支持式的稳定、支持效果更好;应用2～3只尼龙卡可分别为覆盖义齿提供10～15 N的固位力。结论:种植体-杆卡式附着体固位的全口覆盖义齿是无牙颌修复的非常有效的方式,适于推广应用。

　　种植体技术的应用使牙槽骨重度吸收患者全口义齿的成功修复成为可能。Branemark^［1］率先应用种植体制作种植固定式全口义齿,使全口义齿获得良好的固位和支持。但这种义齿要求有足够的骨量以植入6只种植体,且结构复杂,制作困难,有较多的机械并发症。由于义齿为固定式结构,为保持牙龈与种植体结合部的健康,必须在义齿与牙龈间保持3 mm以上的空隙,这给患者美观和发音带来较明显的影响^［2］。杆卡式附着体是一种特殊的种植体上部结构,具有广泛的适应证和良好的固位效果,作者将种植体、杆卡式附着体用于全口义齿修复,获得了满意效果。

　　1　材料和方法

　　1.1　材料

　　MDIC钛合金骨融合螺旋式种植体Ⅰ型(第四军医大学口腔医学院研制),杆卡式附着体(第四军医大学口腔医学院),常规义齿材料,ZS-2型修复体固位力测试仪。

　　1.2　方法

　　1.2.1　种植体定位与设计　拍颌骨曲面断层片观察骨密度情况,并于X线片上测量颌骨的高度,以颌骨测厚尺于口内测量各部的实际厚度。取模常规制作暂时全口义齿,按所排列的最适牙位和骨密度、高度、厚度适宜的部位,确定种植体的植入部位,并依据牙槽嵴吸收的不同状况,设置2～6只种植体。在暂时义齿上打定位孔作为定位导板。

　　1.2.2　种植体植入　按三段式种植体的常规植入方法植入种植钉,并尽量使各种植体间相互平行,术后4个月行2期手术,使龈接圈露出粘膜的长度以1 mm为宜,将接圈接于种植体顶端并以中心螺丝固定,而后拧上封闭帽。

　　1.2.3　取模　2次手术后1周,待局部水肿消退后取模,也可在手术后立即取模。卸下封闭帽,将种植体取模柱接于种植体顶端,制作个别托盘,以硅橡胶印模料制取上下颌印模,取下印模后卸下取模柱,将模型专用的种植体替代体与取模柱接在一起,将取模桩复位于印模中灌制人造石模型,此时种植体的替代体就被准确地复制在上下颌模型上。常规记录并转移颌关系。

　　1.2.4　制作杆式支架　将种植体专用的桥架基桩,用螺丝固定在模型上的种植体替代体上,将成品的杆卡式附着体的塑料杆截成适合长度,并按牙弓形弧度加热弯曲成一定弧度,用蜡将其固定在几只基桩之间,根据固位和支持需要还可将杆向两端适当延伸。在基桩周围加蜡喷光,使基桩与杆连成一个整体,卸下固定螺丝,将完成的杆式支架蜡型进行常规包埋、铸造、喷砂抛光。对完成的杆式支架抛光即可,不能过度电解或打磨,以免减小其直径,降低其固位作用。

　　1.2.5　制作全口义齿　将制作的杆式支架用基桩螺丝固定于种植体替代体顶端,将杆卡式附着体的尼龙卡卡在杆架上,调少许人造石,填去铸造杆、卡的外形倒凹,常规排牙制作蜡型,经装盒、充填及热处理,即形成嵌有尼龙卡的全口义齿。

　　1.2.6　戴修复体　将固位杆架从模型上卸下,用螺丝固定于上、下颌骨的种植体顶端,将修复体与固位杆架对位后,轻施压力,此时,尼龙卡的两弹*臂张开,使修复体就位。随后,弹*臂又恢复原状,卡抱在固位杆上,使义齿获得固位。

　　1.2.7　固位力测定　应用ZS-2型修复体固位力测试仪^［3］,于口腔内测定设置尼龙卡前、后义齿的实际固位力。

　　2　结　　果

　　笔者应用此技术,已为46例患者成功地进行了修复治疗(表1)。除采用Spiekermann分类法Ⅰ类设计的患者中有少数患者的义齿有轻度转动*不稳定外,其余义齿均获得良好的固位、稳定效果。

表1　46例种植体-杆卡式附着体覆盖全口义齿修复情况

　　对本组患者中的15例种植体-杆卡式附着体的下颌全口义齿在口腔中的实际固位力进行测试,固位力的改变见表2。

表2　15例种植体-杆卡式附着体覆盖下颌全口义齿的固位力测试

表2　15例种植体-杆卡式附着体覆盖下颌全口义齿的固位力测试

　　3　讨　　论

　　3.1　种植式全口义齿的设计及适应证

　　应用种植体的全口义齿,大致可分为种植固定式和种植覆盖式两大类,后者又包括机械式附着体和磁附着体两类。杆卡式附着体属于机械式附着体,其设计形式也应依据颌骨的具体状况来定。颌骨密度越低,种植体的数量应增加,骨密度高,则种植体数量可相应减少。另一方面牙槽嵴吸收的程度与种植体数有关,吸收多则种植体数量就应增加,反之应减少。

　　Spiekermann等^［4,5］的研究,将种植式全口义齿的设计分为以下4种类型。

　　第Ⅰ类:属粘膜支持型。即在颌骨的前端即尖牙之前植入两只种植体,在其顶端设置固位杆,将两只种植体连在一起,见图1。此设计,杆和种植体仅起固位作用,义齿主要由牙槽嵴和粘膜支持,其稳定*略差,义齿后端可沿杆轻度转动。主要适用于牙槽嵴吸收较少的患者,不适用于尖型牙弓的患者。

图1　第Ⅰ类设计的杆式支架

　　第Ⅱ类:属粘膜与种植体共同支持型。通常在颌骨前端部植入3～5只种植体,以杆式支架将种植体连接固定,由种植体和杆式支架承负一部分力,而由余留牙槽嵴负载另一部分力,此时种植体及杆式附着体就具有支持和固位的双重功能,见图2。这种义齿的固位、稳定均很好。主要适用于前颌弓牙槽嵴窄小、颌骨后段骨吸收适中的患者。

图2　第Ⅱ类设计的杆式支架

　　第Ⅲ类:属种植体支持型。此类设计在颌骨前端,即颏孔前植入4～7只种植体,以杆连接,并向最后两只种植体远中延伸1 cm,以承负义齿力,见图3。义齿的力可通过杆式支架传递到种植体上,此时义齿的基板可以相应缩小,同时义齿磨牙区需减牙减径,以减小力,防止过大咬合力作用于杆的游离端,引起远中种植体骨界面的损伤。主要适用于牙槽嵴特别是其后段骨吸收明显的患者和不适于粘膜支持的患者。

图3　第Ⅲ类设计的杆式支架

　　第Ⅳ类:属完全种植体支持型。即在颌骨上种植6只以上种植体,再将由铸造支架连为整体的半口义齿用螺丝固定在种植体上。这种义齿的力完全由种植体支持,具有咀嚼效能高、义齿体积小的优点,但要求种植体数量较多,手术及修复难度也较大。适用于要求固定修复和减小义齿体积的患者。

　　前3类均属种植覆盖义齿,而第Ⅳ类为种植固定式义齿。修复医师应根据患者的颌骨条件和要求,选择最适于患者的种植修复设计,以达到最佳修复效果。上颌全口义齿也是这4种设计类型,但各自的基板设计不同。

　　3.2　杆卡式固位体的固位效果

　　杆卡式固位体属机械式固位体,利用杆的倒凹部分与尼龙卡或金属卡之间弹*卡抱作用,使修复体获得固位。笔者采用脱载拉力试验表明,本研究中应用的杆卡式固位体,每只卡可获得4.6 N的固位力。口内实测表明,2只卡即可使义齿的固位力增加约10 N,3只卡可使固位力增加15 N。笔者测定固位良好能满意行使功能的下颌全口义齿固位力约为10.78 N^［6］,因而用2只卡就可满足义齿的固位要求。适当增加1～2只卡,使固位更为可靠。测量还表明卡的设置部位越分散,则义齿的固位力就越大。此外,杆卡式附着体还具有良好的对抗义齿侧向移位的能力。

　　3.3　种植体-杆卡式覆盖全口义齿的优缺点

　　种植体-杆卡式覆盖全口义齿改变了种植固定式全口义齿中种植体与义齿间的固定连接,使义齿可以方便地取戴,便于粘膜及种植体的清洁和休息。由于固位杆和粘膜之间保持2 mm左右的空隙,且杆底部厚度仅为1 mm,不必拆下杆式支架即可对种植体龈上部分进行清洁,方便了患者。同时,与种植式固定全口义齿相比,可以明显地减少种植体数量,节省费用,并缩短制作时间,由于不暴露种植体,因而有更好的美观效果。

　　这种种植义齿,杆将几只种植体连成一个整体,增强了对抗侧向力的能力,因而较其它在各种植体上单独使用机械式附着体(如杵臼式、基桩式等)固位的种植全口义齿,更有利于种植体骨界面的健康,也具有更强的支持力^［7］。

　　与其它附着体一样,杆卡式附着体经1～2年的反复取戴摩擦后,其材料疲劳,弹*减弱,与固位杆间的弹*卡抱力逐渐变小,而使固位力不足,此时即需更换弹*卡(尼龙卡或金属卡)。此外,由粘膜支持的义齿部分,经较长时间使用后,还需作基托衬垫。

　　种植体-杆卡式全口覆盖义齿的适应证较广泛,但通常应满足下述条件:①单颌间距离大于8 mm,以便有足够的空间设置固位杆和有足量的义齿空间;②余留颌骨密度正常;③无其它外科禁忌证;④有良好的口腔卫生习惯。