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无牙颌低平牙槽嵴全口义齿的固位
全口义齿修复中常见因牙槽骨严重吸收致无牙颌牙槽嵴过于低平，给义齿修复带来困难，其中义齿固位不良是最主要的问题。按常规制作的全口义齿往往会因义齿固位稳定*较差影响咀嚼功能，达不到良好的修复效果。对此类病人应根据病人具体情况，采取必要的措施和不
同的方法以增强义齿固位力，提高修复质量。
(一)临床表现
一、无牙颌低平牙槽嵴的特点
以下颌牙槽嵴吸收低平多见，颌骨低平、平坦甚至呈凹形。其表现在上颌，可见上颌结节低平甚至缺如，腭弓平坦。因骨吸收过多，肌肉、系带附着点近牙槽嵴顶或与之平齐。其牙槽嵴表面粘膜常常较薄，无弹*，颌间距离较大，上下颌弓关系常不协调，舌体代偿*增大。唇颊
部软组织内陷，病人往往呈明显衰老貌。
(二)骨吸收原因
造成无牙颌牙槽嵴严重吸收的原因很多，它有生理*因素也有病理*因素，既有局部因素也有全身因素。牙齿缺失后，牙槽骨的吸收即持续不断地进行，缺牙时间越长，牙槽骨吸收越多。如果因全口牙患严重牙周病而导致牙列缺失。牙周病本身可造成牙槽骨的重度吸收而使无牙颌牙槽嵴呈低平状。长期缺牙不做修复，可出现废用*牙槽嵴萎缩。戴用不符合生理要求的全口义齿，不正常的牙合力分布可造成牙槽骨的病理*过多吸收。牙齿早失，长期全口义齿修复，因牙槽骨缓慢进行*吸收也可见牙槽嵴低平。全身因素，如内分泌失调、钙磷比例不平衡等亦可引起牙槽骨过多吸收。
二、影响义齿固位的因素
(一)基托面积的大小
基托面积的大小决定于颌骨的大小和牙槽嵴的高度和宽度，牙槽骨吸收过多者，其牙槽嵴低平，腭穹隆平坦，义齿基托覆盖面积大大减少，义齿受到的大气压力值也随之减小，固位效果则差。
(二)上下颌弓的位置关系
1．水平位置关系 牙槽嵴吸收低平者，常伴有上下颌弓形态、大小不协调，如下颌弓明显大于上颌弓，或一侧上小下大等。此种情况下如果按常规将上颌人工牙排在牙槽嵴顶，下颌牙排列偏舌侧过多时，易妨碍舌的运动而影响义齿固位。若将下颌牙排在牙槽嵴顶，上颌牙排列偏唇颊侧较多，咬牙合不平衡可产生不利的杠杆作用，因义齿翘动而破坏边缘封闭，使义齿脱位，并可加速牙槽嵴的吸收和影响唇颊活动。
2．垂直位置关系 牙槽骨吸收多，颌间距离则大。从全口义齿的冠状面看，人工牙、颊基托、舌(腭)基托构成的形状近似三角形。三角形的高与底之比直接影响其稳定*，高等于或小于底者稳定*好，高明显大于底者稳定*差。所以颌间距离大者，人工牙牙合面离牙槽嵴顶远，
义齿稳定*差。
(三)肌、系带附着高低
牙槽嵴低平者，肌、系带附着点离牙槽嵴顶近，甚至与之平齐。当肌、系带运动时，易破坏义齿的边缘封闭，造成义齿脱位。
(四)舌的影响
牙槽骨吸收过多，常伴有舌代偿*增大。同时因颌间距离增大，若按常规确定垂直距离和排牙，舌运送食物到人工牙牙合面的距离加大，运动时易造成下颌义齿脱位。
(五)对义齿的耐受*和适应*
无牙颌牙槽骨吸收过多者，多见于老年人。年龄越大，组织越敏感，对义齿的耐受*和适应*差，调节能力也差，不易训练自己怎样利用有利于义齿固位的因素及避免不利因素增强义齿固位，有的还伴有不良咬殆习惯，功能运动时容易引起义齿脱位。内分泌失调发生在更年期
的病人，多见于女*，不仅骨质吸收多，且骨质疏松，伴口干、烧灼感和疼痛，情绪波动大，耐受*和适应*相应也差。
(六)心理因素
有的病人不了解全口义齿的特点，误认为全口义齿能牢固地吸附于口腔中，轻易不能取下，或者不了解无牙下颌的生理特点，当全口义齿下颌固位较上颌差时，易认为是医生技术问题。还有的病人因不了解口腔条件的个体差异*，易将自己义齿的固位状况与邻居或熟人的相比较，认为义齿有问题。这类病人易产生急躁、焦虑情绪，影响全口义齿的适应和全口义齿固位稳定*的自我训练控制。
(一)精神心理治疗
三、增强固位的一般措施
精神心理治疗对低平牙槽嵴病人全口义齿修复的治疗效果有显著影响。首先要了解病人的心理状态、病人的耐受*和适应*，对口腔情况仔细检查，提出治疗计划。对有心理误区的病人更应耐心解释说明，讲清楚其自身条件及所能达到的预期效果、适应期的长短等，使医生能掌握医疗中的主动权，同时应给予必要的鼓励和有根据的保证，使其了解即使自身固位条件较差，在采取一些措施、坚持戴用义齿、适应和学会使用义齿后，固位程度会逐渐加强，使病人树立积极配合的信心。应指导和帮助病人度过适应期，纠正下颌前伸或偏侧咀嚼习惯，对初戴义齿固位不良者应仔细检查，认真调改和处理，以取得病人的信赖。
(二)功能*印模
采用二次印模法，取功能*印模。在不影响肌功能运动的情况下，注意边缘充分伸展。上颌可利用颧突区的足够伸展，下颌应注意颊侧翼缘区和舌侧翼缘区的充分伸展。颊侧翼缘区即颊棚区，位于下颌后弓区，前界为下颌颊系带，后界为嚼肌下段前缘之前。下颌牙槽嵴低平者此区面积较大，义齿基托在此区内可有较大范围的伸展，可承受较大的牙合力。舌侧翼缘区的前部主要由舌系带和舌下腺形成，其中部由颌舌骨肌形成，其后部的形成有舌腭肌、翼内肌和咽上缩肌等组成的颌舌骨后幕。印模舌侧翼缘区应在功能状况下与翼缘区组织接触。颌舌骨后间隙位于颌舌骨肌后缘的后方，此处常有组织倒凹，舌侧翼缘后部伸入此倒凹内可获得一些固位力。用印模膏取初印模时可让病人做吞咽动作，通过肌肉的挤压作用将印模膏充分伸展人此间隙，或通过手指按压让材料进入，再配合舌前伸、侧向运动获得功能*伸展范围。牙槽骨吸收较多者中*区相对较大，唇颊舌沟较宽，且老年人唇颊部活动较青壮年迟钝，因此印模边缘可适当多伸展些，其边缘可厚些，增加义齿与移行组织的接触面积，与唇颊沟软组织密贴，使义齿边缘有良好的封闭*。
(三)增加息止牙合间隙
对上下颌牙槽嵴均吸收低平者，应适当增加息止牙合间隙，即减小颌间距离。在总义齿修复中，通常采用2mm的息止抬间隙，而真牙列中，息止牙合间隙最大可达8mm，因此可通过增加息止牙合间隙的方法，减小义齿不利的杠杆作用。增加多少视情况而定，吸收严重者增加程度相应增大，但应在颞颌关节能适应的生理范围内，一般不超过6mm。虽然面部丰满度可能受一些影响，但在美观和功能不能同时兼顾时，应以功能为主。通过确定偏低的垂直距离，可较好地增加义齿的稳定*，有利于功能的发挥。
(四)恰当处理殆平面
一般情况下，牙合平面应基本平分颌间距离，即牙合平面至上、下牙槽嵴顶的距离大致相等。因为牙合平面距牙槽嵴顶越远，力臂越长，则义齿固位越差。但当上颌骨条件较好，下颌牙槽嵴吸收低平，固位条件差时，可有意识地将殆平面定得靠近下颌一些，降低下半口义齿的高度，减小下颌不利的杠杆作用，同时舌唇颊部肌肉组织运送食物至义齿抬面的距离缩短，受肌运动脱位的影响小，且可利用舌唇颊肌对义齿抬面、基托磨光面的肌张力增加义齿的稳定*。要避免牙合平面出现明显的前高后低、前低后高或左右倾斜，以免咬抬时产生推动义齿水平移动的力量。
(五)合理排牙
对此类病人最好选用低尖牙或无尖牙。后牙位置不变的情况下，牙尖低，咀嚼时所产生的侧向力也小；牙尖越高，即牙尖斜度越大，产生的侧向力也越大，而侧向力破坏义齿固位作用明显。同时应相应减小牙合曲线，减小侧向前伸殆运动障碍，容易形成平衡牙合，有利于义齿的稳定。若选用解剖式牙应排成浅覆殆，覆牙合在1n皿左右。正中抬时下前牙切端与对牙合牙舌面间有0．5nm左右的空隙，减小前部牙槽骨的负担，有利于达到前伸抬平衡。
牙槽骨吸收较多者常出现下颌弓后部宽于上颌弓的现象，在遵循人工牙尽量排在牙槽嵴顶上这一基本原则的同时，要注意不能将下颌人工牙过于排向舌侧，以免造成固有口腔过小，妨碍舌的运动。MuYskem曾描述：两边的下颌后牙向舌侧排列窄1mm时，则舌将被剥夺100mm的功能空间。下前牙切缘较正常向后排列1mm时，舌将被剥夺100mm的功能空间。说明了牙齿排列位置对舌的功能*空间的重要*。下颌弓后部轻度宽于上颌弓者，可将上后牙适当排向颊侧一些，将下后牙排在牙槽嵴顶或稍偏舌侧。若下颌弓后部明显宽于上颌弓，应将上下后牙排成反殆关系，左上后牙与右下后牙对调，右上后牙与左下后牙对调，视颌弓长度，上颌两侧各少排一双尖牙或下颌两侧各多排一双尖牙。若仅为一侧下颌弓大于上颌弓，可不做牙位对调，将该侧上颌后牙颊尖磨圆钝些，与下颌后牙排成反覆抬覆盖关系。
(六)调牙合
咬抬不平衡容易造成义齿翘动，破坏边缘封闭而使义齿咀嚼时脱位，需认真检查人工牙的早接触点，通过调抬达到正中、前伸、侧向平衡牙合。
四、增加固位的方法
上颌超限伸展总义齿或颧颊翼总义齿
上颌牙槽嵴低平者，可制作超限伸展的上颌全口义齿。用印模膏取初印模时，在唇颊侧用印模膏做延伸，尽量利用两侧颧突区域，令病人做张闭口及收缩口唇动作(不按常规做手牵拉唇颊部动作)。取出印模检查，如有过多或不足之处，则修除或加添至合适为止。用弹*印模材料取终印模，制作成的义齿超限伸展，初戴后可适度修减过多伸展的边缘，经戴用，在粘膜皱襞处形成一条人为的可忍耐的组织沟，病人经适应后可增大固位。如果仍有困难，可将颧突处粘膜皱襞做切口，剥离开骨膜，在颧突区做龈颊沟加深术，于颧突的上颌突凿一小平面作为义齿支持区，也可增加义齿固位力，这种义齿叫颧颊翼义齿。此法可增加义齿固位面积，增强边缘封闭作用，增加义齿的固位和稳定。
(二)下颌唇颊舌翼总义齿
下牙槽嵴低平者，可尽量利用舌下区软组织、外斜嵴区及颏区增大贴合面积，制作唇颊舌翼总义齿。取初印模时，用印模膏在舌侧前部做水平延伸，后部做垂直延伸，可稍越过内斜嵴。令病人分别作吞咽及舌尖接触下唇和口角的动作，印模舌侧下缘应扩展成纺锤状，伸舌托盘无
脱落。在唇颊侧用印模膏做延伸，令病人做张闭口及收缩口唇的动作，而不做牵拉唇颊肌的传统印模法肌功能修整。用弹*印模材料取终印模，完成的总义齿有充分伸展的唇颊舌翼。其舌翼在水平向位置充分延伸、增厚，不仅和口底，还和舌腹密切接触，增加了固位面积和边缘封
闭*。下颌低平牙槽嵴的外斜嵴区，因牙槽嵴吸收低平，由原来的窄斜面变为宽平面，其位置在原主承力区即原后齿槽及其颊侧，有利于承力。颊肌很薄，平行附着于外斜嵴的内侧，有一定的可让*，故采用印模扩展法可充分地利用此区。同时因修复体磨光面斜向颊侧和舌体，凹斜面曲度增加，一方面使颊舌对磨光面的压力增大，另一方面使作用于磨光面上的力的角度更接近于垂直口底，从而增强了固位和稳定。
(三)种植全口义齿
牙槽嵴严重吸收，过分低平，传统全口义齿多次失败者，若全身情况及颌骨条件许可，可采用种植义齿修复。根据具体条件设计成可拆卸式种植义齿或覆盖种植义齿，还可借助磁*固位，制作磁*固位可摘式种植义齿，均可取得良好的固位效果。
(五)其他
若唇颊或舌系带附着点近牙槽嵴顶或与之平齐，影响义齿固位，可在修复前做系带成形术。唇颊沟过浅者，可施行唇颊沟加深术，相对地增高牙槽嵴，有一定的固位作用，但效果不很明显，目前已较少用，近年来开展羟基磷灰石颗粒牙槽嵴加高术，已取得良好效果。