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颞下颌关节紊乱病(teml30romandibulardisorders，简称TMD)是一种常见病和多发病，人群中发病率达20％。关于其发病机制有多种学说，至今尚无统一认识，但它的发生与牙、殆、咀嚼肌及中枢神经系统等都有密切的关系，它的发生和治疗要与咀嚼系统(或称口颌系统)的整
体功能乃至病人的精神心理因素等结合起来考虑。现今公认该病由多因素引起，其病因可分为原发*与继发*两种。原发*病因指遗传因素，包括发育障碍，如髁突发育不全、先天*过小或过大、双侧发育不协调等。继发*病因包括后天形成的功能和形态异常，主要有：①神经精神因素：焦虑、紧张、精神挫折等可能引起交感神经兴奋和肌肉功能紊乱。②咬殆因素：牙合障碍、错牙合、多数后牙缺失、牙牙合面重度磨耗导致颌间距离降低、颌位不稳定等。③创伤：咀嚼中突然咬到砂粒等硬物、职业*劳损、因牙科治疗张口过大、过久导致的医源*劳损等。④
不良习惯：偏侧咀嚼、食物癖好、夜磨牙、紧咬牙等。TMD通常是几种病因综合作用所致。
修复治疗在TMD的发生、发展和转归中有着重要的作用，但不能孤立地、片面地看待修复治疗的作用，应从口腔医学的整体出发，正确理解修复治疗的机制，它是TMD整体治疗的一部分，必须与外科的、精神心理的、药物的及物理治疗等方法结合起来，方能起到最好的效果。
一、TMD的症状
TMD表现的症状比较复杂，多数人有几种症状同时存在，也有以单一症状为主者。
1．疼痛 关节区、咀嚼肌区及邻近区域疼痛，少数病人可有肌痉挛或强直的症状。
2．下颌运动异常 张口受限，张口型异常，张口中出现下颌偏斜、偏摆或绞锁。
3．关节杂音 因关节结构紊乱，盘—突关系不协调，下颌运动时会出现摩擦或撞击声，亦称关节弹响。
4．其他症状 其他症状如头痛、眼症、耳症等。
二、检查诊断
1．病史收集 病史收集要尽可能详细。
2．张口度与张口型 张口度又分为无痛张口度和极限张口度。
3.触诊 下颌关节及咀嚼区有无接触及轻重程度。
4．弹响 注意弹响发生的时程及*质。
5．口内检查 检查牙列有无缺失、牙合型、牙合磨耗，有无不良修复、早接触、牙合干扰等。正中殆位如果不是上下牙紧密接触而是少数牙尖先行接触，称为早接触。下颌向工作侧移动时如果平衡侧有接触或向前伸至切对切位时后牙有接触，称为侧方或前伸平衡接触。平衡接触是
最常见的牙合干扰。早接触与牙合干扰均为牙合创伤因素。另外，尚需检查第三磨牙情况、错牙合情况等。
6．X线检查 关节薛氏位、经咽侧位或侧位断层X线摄片，以了解关节骨结构及关节间隙等情况。
7．其他检查 如下颌运动轨迹描记、肌电图、牙合音图及咬胎仪检查等。
三、分型
1．张震康—马绪臣分类 分肌肉功能紊乱型、结构紊乱型、器质变化型。
2．日本领关节病学会分类 分为工型：肌肉功能紊乱；Ⅱ型：关节软组织损伤；Ⅲ型：关节内结构紊乱；Ⅳ型：退行*关节病；V型：神经精神因素所致关节病。
四、治疗
治疗程序：采取综合治疗措施，先从温和的、保守的、可逆*的治疗开始，先对症处理再对因治疗，最后不得已才采取不可逆*治疗，包括殆调改和手术。
(一)一般治疗
1．精神疗法 解释、安慰、消除紧张情绪。
2．药物 镇静、止痛
3．封闭疗法 2％利多卡因2．5ml+地塞米松0．5ml。关节周围或关节腔封闭，3天一次，3—5次为一疗程。有器质*变化者可注入关节腔内。
4．理疗 超短波、红外线、激光等。
5．功能锻炼 张口训练。
(二)咬抬板治疗
咬牙合板(splint)治疗TMD的机制：
1．使紧张的肌肉被动松弛。
2．阻断牙周膜接收错误咬抬信息的传人，打破原先错误的神经—肌肉类型，重新调整和建立正确的神经—肌肉类型。
3．调整髁突在关节凹的位置，使盘—突关系恢复正常，关节运动协调。
4．增加咬牙合垂直距离，增加关节间隙，减低关节内压。
5．保护牙齿不被磨损。
(三)咬牙合板的种类及适应证
1．松弛型咬牙合板(relaxationsplint) 戴在上前牙上，下前牙与咬抬板呈点状接触，后牙分牙合，可以使紧张的肌肉被动松弛，牙周感受器接收的病理*传人冲动被阻断，下颌位置得以重新调整。适用于张口受限、咀嚼肌痉挛、髁突移位等情况。
2．稳定型咬牙合板(stabilizationsplint) 覆盖于全牙列的切缘与牙合面，可做在上颌，也可做在下颌，正中牙合时与对牙合牙的功能尖呈点状接触，无尖窝交错关系。适用于肌功能紊乱及颌位关 系错乱等情况。
3．调位咬抬板(reposition sPlint) 一般覆盖全牙弓。Farrar的设计是覆盖上颌全牙弓，通过咬牙合斜面的作用使下颌向前方调位。Clark的设计是覆盖下颌全牙弓，利用下颌调位后上颌牙尖与咬牙合板间在新的位置咬牙合所得的尖窝锁结关系，使下颌限制在一定的闭合范围内。这两种咬牙合板均需24h戴用，吃饭时亦不能取下，治疗完成后为使治疗效果保持下来，需做咬牙合重建，否则症状易复发。殷新民等设计了一种新型的前方调位咬殆板，在松弛型咬抬板的基础上制作调位部分，只戴在上前牙上，而且仅在睡觉时戴用，不会改变原先的颌位，因此无需做咬抬重建，使用方便，治疗效果稳定。
调位咬殆板主要适用于以往返弹响为主要表现的可复*关节盘前移位的病人。治疗的关键步骤在于治疗位的确定。让病人在正中抬位至切对切位之间自行找到一个张闭口时弹响消失或减轻的位置，即为治疗位，用自凝塑料在咬胎板上将此位固定下来，通过这一咬牙合痕迹与对抬牙尖间的尖窝锁结关系，将下颌限制在这一治疗位。在治疗位张闭口可以避开前移位的关节盘，以避免关节盘的继续损伤，同时因为颌间距离的增高而使关节间隙增加，关节内压降低，为关节盘的回纳准备了一定的条件。
4．枢轴咬牙合板(pivotsplint) 其基础部分与稳定型咬抬板相似，覆盖下颌全牙弓。在第二磨牙的位置上加一个突起，即枢轴，与对牙合牙尖有尖窝接触关系，其余牙无接触，可做在一侧，也可做在双侧。后牙咬抬时，以枢轴为支点，用头帽颏兜拉颏部向上，利用杠杆原理使髁突向下移位，同时使关节间隙增加，关节内压降低。主要用于髁突上移位或后移位的病人，尤其是不可复*关节盘前移位的病人。
(四)咬牙合调改
咬牙合调改(occlusaladjustment)亦称为调殆，是一种不可逆治疗，牙齿组织一旦磨除不可复生，应特别慎重。自然牙列的调抬，主要是准确地磨去早接触、非工作部位的牙接触(前伸咬殆时的后牙接触，侧方咬牙合时的平衡侧接触)、抬干扰(主要是下颌从正中关系滑动至正中殆时发生的使下颌发生偏斜的咬牙合干扰)。调牙合应在详细检查、非常有把握的情况下方可进行，而且应分次调改，每次只调小部分。调牙合还应在使用松弛咬牙合后才能进行。
(五)咬殆重建
咬牙合重建(occlusalreconstruction)为全牙弓牙合面的再造，包括颌位的改正，适当地恢复垂直距离，重新建立正确的抬关系，使之适合颞颌关节及颌面肌肉的解剖生理，从而消除因胎异常而引起的口颌系统紊乱，恢复其正常功能，适用于全牙列重度磨损、咬抬垂直距离降低而导致的颌肌疲劳酸痛、颅颌功能紊乱者。方法是先用咬殆板加高垂直距离进行试验*治疗，有了肯定的疗效后再做咬牙合重建，一般以高嵌体(onlay)和全冠修复体的形式将每个牙齿咬抬面加高，咬殆重建需以正确的正中抬位为标准，将正中抬位记录转移到牙合架上。正中抬位记录包括协调的颌位关系和合适的垂直距离，这一般是通过抬板的试验*治疗而进行初步确定的。咬抬重建是以恢复正常殆为标准，因此除了恢复正确的正中牙合位，还要恢复合适的超牙合和覆抬关系，恢复正常的生理牙合曲度，包括矢状殆曲度和横殆曲度，这些殆曲线因抬面不均匀的磨损已
(六)磨牙症的治疗
它的危害较大，能使牙齿重度磨耗，永久*破坏咬牙合的正常形态，使牙周组织创伤，颌骨肌紧张，颞颌关节病变。磨牙症是口颌系统功能紊乱的原因之一，也有可能是最重要的原因。磨牙症的病因很复杂，至今尚未完全清楚，神经精神因素和牙合因素是主要的发病原因。目前主要的治疗方法是咬牙合板，有松弛型咬牙合板、稳定型咬殆板，还有人设计限制下颌运动的磨牙阻断器等，效果也不尽相同。殷新民等设计了一种在松弛型咬抬板的基础上制成的尖牙高殆咬殆板，将尖牙加高，使后牙分抬，颌肌被动放松，只有尖牙保持接触，这样可以恢复尖牙保护作用和尖牙对下颌运动的制导作用，经对210例病人长期治疗观察效果明显。磨牙症的治疗和心理疏导也有很大关系。磨牙症的研究尚有很多问题没有解决，但已逐渐引起人们的重视。
(七)正畸治疗
正畸治疗是对因错牙合而致的颞颌关节紊乱病的重要而有效的治疗方法。常见的引起口颌系统功能障碍的错殆畸形有：个别牙错位(个别上前牙舌向错位、个别前牙反牙合、第三磨牙伸长、个别后牙锁牙合等)、前牙内倾型深覆牙合、下颌后缩前牙深覆盖等，这类错牙合易导致髁突后移或前移，并导致下颌运动及肌功能异常。通过正畸矫治错殆，可使颅牙合功能恢复正常。另外正畸治疗不当也可以引起颞下颌关节紊乱病，因此正畸治疗设计和治疗过程中应密切注意观察颞下颌关节及颌骨肌肉的功能，发现问题随时妥善处理。
(八)外科手术治疗
对于病情严重、病程迁延、保守治疗无效的病人愿意采取手术治疗者方可采用。目前应用较多的是关节盘复位修补术及重建*关节成型术。据报告，手术近期效果尚满意，但远期效果尚需进一步观察。因手术治疗有可能发生并发症，手术适应证应慎重选择。