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一、概 述
随着人们生活水平和健康水平的提高，人均寿命不断增加。据资料统计，我国人均寿命已达70岁有余，我国将跨人老龄国行列。如何提高老年人的生活素质、生活质量，是摆在口腔修复科医生面前的艰巨任务。
老年人缺牙多且普遍，据统计80％—90％以上的老年人都存在着不同程度的缺牙，并且，老年人余留牙常伴有不同程度的松动、移位倾斜、伸长、根暴露、残冠、残根等。老年人又惜牙，不肯轻易拔牙，哪怕是Ⅲ’松动牙及残根、残冠都迫切希望给予保留，或者是由于身体健康原因而不能拔牙，这给修复带来一定的困难。如何适当地修复缺失牙，保护余留牙，满足老年人生理、心理要求，对老年人晚年的健康幸福有着重要的意义。
下面对老年人生理、心理特点，老年人余留牙的去留及拔牙的适应证，老年人义齿修复中应掌握的一些基本要求与原则做一综述。
老年人的生理特点和心理特点
(一)老年人与义齿修复有关的生理特点
1．牙颌系统特点
(1)牙周、牙龈组织萎缩，牙槽骨严重吸收，牙周膜面积减小，表现为牙根暴露、临床牙冠伸长、邻间隙变大、食物嵌塞、牙齿松动。
(2)牙冠磨耗，邻接触点由点接触变为面接触。
(3)牙髓活力降低，牙体组织脆弱，牙髓病变，根尖孔闭锁。
(4)余留牙的负担加重，如不及时修复，则破坏、脱落，造成恶*循环。
(5)老年人口内病变多，如龋坏至残根、残冠，松动牙，牙髓病，牙周病，磨耗，倾斜，牙伸长，咬抬紊乱等。
(6)由于各种原因致缺牙而未及时修复，就会形成种种不良习惯，如偏侧咀嚼、前伸咬抬习惯、余牙移位及支持组织吸收，给修复造成困难及影响义齿的戴用。
2．全身特点 老年病人机体功能减退，有关组织呈退行*变，适应能力差，这些都不同程度地影响义齿修复效果。许多老年人年老体弱，且有全身疾病及慢*病，如糖尿病、心血管疾病、代谢失常、营养失调等，不能耐受拔牙或不能拔牙。
(二)老年人与义齿修复有关的心理特点
随着年龄增加，牙缺失数量愈来愈多，严重影响了老年人的咀嚼功能及身体健康。由于前牙缺失，影响发音和美观，形成了心理上的压力，社交活动受到影响，要求修复的心情很迫切。另一方面，老年人对口腔内余留牙非常珍惜，不愿拔牙或由于身体原因不能拔牙，哪怕是松动明显或残冠、残根也要求保留。
有些病人过去曾作过义齿修复，对戴用义齿有一定的了解，在制作新义齿时常会与旧义齿比较。而过去没有戴用义齿者则对戴用义齿有一个适应过程，医生应交待好戴牙的注意事项，增强病人戴用义齿的信心。
病人对戴用义齿的主动*、耐心也不一致，这也会影响义齿的修复效果，病人往往对已戴用义齿者的意见更易信服。所以，医生应掌握好老年人的心理特点，医患密切配合，提高病人对医生的信任度，这样就可以在戴用义齿的初期，提高病人戴用义齿的积极*、自觉*，增强病
人对戴用义齿的适应能力和信心。
三、关于老年人余留牙的保留
老年病人口内余牙数量有限，且质量较差。老年病人口内余牙的去留在临床上确实是一个重要问题。目前还没有统一的指标和客观的标准。总的来说，拔牙的适应证是减小了，特别是许多松动牙经过治疗而保存下来。口腔医师必须从修复学观点出发，来处理牙或长牙根的去留问题。
在同一病人，局部托牙的功效总比全口义齿要好。因此，在可能的条件下，应千方百计地保存一些余牙，哪怕是过渡一段时间也是有益的。粘膜支持式义齿，对于骨组织的作用力是非生理*的，因为它使骨组织直接承受压力，这样可加速拔牙后的骨质萎缩。真牙列的外力对骨组织的作用是不同的，即使是有的患牙因为抬关系或其他原因不能作为基牙，但牙根尚好，经过治疗，调改冠与根比例后，可采用覆盖义齿修复，既可保存骨组织，又可提高义齿效果。保留少数余牙进行义齿修复，具有下列优点：
1．帮助义齿固位，即使是暂时*的，如下牙槽骨吸收过多，若能留有1-2个余留牙，设计卡环固位体，病人对戴用义齿能较快适应，固位与稳定作用好，减少义齿水平向移动，比同等条件下全口义齿固位好，并且保持原有习惯的颌位关系，病人对戴用义齿能较快适应。
2．如有前牙存在，可保持原有的面容与前导。
3．如后牙有殆关系，可保持原有的抬型(牙合型是指真牙或义齿经过多年的应用，各个牙齿牙合面所产生的磨耗特点，以及殆平面的上下及内外方位等)。保持原有殆型易恢复神经肌肉功能，使神经肌肉、颞下颌关节、牙合三者之间相互协调。另外，确定垂直距离及正中颌关系较无牙颌病人简单而准确，且有益于保持原有的感觉功能。
4．对咬抬异常者，保留少数余牙减少了排牙困难，也比全口义齿固位及功能好。
5．对松动的余牙经适当治疗给予保留，在义齿修复后起到一定的过渡作用。
近年来，随着口腔医学的发展，许多以前认为要拔除的牙，现经过治疗后仍可作为基牙。一般在下列情况下，松动的少数余牙可暂时*保留：①余牙有一定的负荷能力，能承担咀嚼一般*食物的力量。②牙齿移位不严重，对修复影响不大者。③牙松动小于Ⅱ°，牙槽骨吸收不超过根长的1／2，牙周无溢脓。④对义齿固位，特别是对下颌义齿固位有帮助者。⑤特殊职业需要。⑥患有慢*疾病不宜拔牙者，如糖尿病、***等。⑦病人坚决要求不拔牙。所以对余留牙的去与留，应从多方面考虑，医生应尽量避免“不拔牙则不予修复”的处置。对于那些过于松动、触压痛、有碍于修复的牙，则应拔除，否则勉强修复，义齿亦难应用。另外，在修复设计时，要考虑余留牙陆续缺失后，便于在义齿上及时补加的问题。
在具体考虑拔与留的问题上，必须辩证的以修复学的观点来对待牙或牙根的去留，应注意下列几点：
1．应争取双侧留牙，这样有利于义齿固位，保持双侧咀嚼，维持正常的咀嚼功能，病人易适应。
2．应尽量保留生理*牙合关系，恢复原来的抬型，使颞下颌关节、神经肌肉与牙合相互协调。
3．应尽量保留前牙的前导与殆关系。
4．有些患牙因为抬关系或其他原因不能作为基牙，但牙根尚好，经过治疗，调改冠根比例后可采用覆盖义齿修复，既保存了骨组织，又可提高义齿的使用效果。但有人认为，上前牙深覆抬的病人，牙槽骨过突、过长，牙伸长，特别是内倾型深覆牙合病人，保留上前牙做覆盖义齿不合适，可采用桩冠修复。
5．我们认为对上颌真牙全部或大部分存在而要拔除其下颌牙时，最好不使下颌成为无牙颌，力争保留一些下牙，保留的牙能分布在牙弓两侧更好，这样下颌义齿固位好，牙合关系以及垂直距离确定较准确。反之，若下颌全口义齿修复时，固位获得较困难，牙合关系及垂直距离确定也较困难，咀嚼功能恢复差，且易造成下颌疼痛、牙槽骨吸收，不仅给修复科医生造成修复困难，也给病人造成痛苦。
6．第三磨牙的去留 第三磨牙即使是残冠或近中阻生者，均应尽量保留，保留可避免形成游离端义齿。作为远中基牙仅放抬支托以增强义齿的支持，防止基托下沉和基托下粘膜压痛，例如下左右4-7缺失，如保留一侧的第三磨牙，修复效果较好。
7．松动牙的去留 一般Ⅱ°牙松动，X线片牙骨吸收不超过根长的1／2，可留作夹板加牙周治疗。据对103个松动牙追踪观察，半数以上可保留2-4年，若炎症得到控制，保留时间则更长。若有些松动牙为创伤*咬殆所致，经调殆后，病人感觉舒适，松动明显好转，戴义齿后不显松动，可继续保留更长时间。若不调殆处理，则牙日趋松动，直至拔除。
8．个别牙的去留 观点不一，一种认为拔除后做全口义齿修复，另一种认为给予保留，先做可摘局部义齿修复。我们认为应根据口腔条件辩证对待，若个别牙牙体、牙周健康，方位正常，具有正常的上下颌关系，应留作基牙，尤其是下颌牙槽嵴窄、固位条件差者，尽可能保留个
别牙，以增加义齿的固位，减轻牙槽嵴的负担。反之，若余牙不健康，勉强保留，影响义齿修复效果，则宁可拔除。牙周病未得到控制的松动牙，勉强作基牙，则义齿戴用不久，基牙负担加重，很快松动脱落，建议不予保留。
9．伸长牙的去留 除缺牙区对颌牙伸长的上下第三磨牙及松动移位的伸长牙考虑拔除外，一般可给予保留。牙齿经治疗和修改、失活或大量磨改，使对颌缺牙区龈牙合距离后牙至少留有3mm，前牙区留有0．5—1.0mm的间隙，设计网加强或铸造金属板，做金属殆面修复。龈殆距离更小者可考虑做金属牙合面或金属基托整体铸造。
四、老年人修复设计的特点
(一)义齿修复设计的基本要求
1．恰当的恢复功能，广泛分散咀嚼压力于支持组织。
2．消除病理*压力，维护支持组织的健康。
3．恢复面容的自然状态，符合面部外形的美观要求。
4．殆与颞下颌关节、神经、肌肉三者之间相协调。
5．坚固耐用，简便舒适。
(二)老年人修复设计的特点
1．调牙合 老年人口腔条件较差，情况复杂，余留牙常伴有不同程度松动、倾斜、伸长、根暴露、磨耗等，医生必须从口腔修复学角度根据设计方案对余留牙进行必要的调磨处理，目的是磨改尖锐边缘及过高的牙尖，调改基牙区过大的倒凹，磨改伸长牙，适当磨改外形使之对称协调。
2．制取印模 老年人口腔粘膜薄而缺乏弹*，是组织退行*变的结果，对义齿固位不利，但其唇颊舌组织活动较中年人迟钝，基托可适当多伸展，边缘可厚一些，以增强义齿的支持与固位。
3．确定颌位关系 对有抬关系者，要参照真牙来确定。对无牙颌病人，应依据生理息止颌位为准。在确定垂直距离时，既要注意肌肉紧张，致使垂直距离减小的情况，又要防止肌肉过于松弛，而使垂直距离增加的假象。要以面部表情自然，上下唇处于自然闭合状态来确定。在确定正中牙合位时，一般是在肌松弛状态下，嘱病人尽量后退到正中关系位。
4．支托设计 对有个别余牙者应全面考虑基牙、牙槽骨的具体情况。基牙条件好者，可放近中牙合、远中抬支托，设计粘膜与基牙共同支持式义齿。若基牙条件差，牙槽骨较丰满者，则不放支托、粘膜支持式，此时要扩大基托范围。
5．固位体设计 余留多数牙，少数牙缺失，一般都可设计钢丝卡环和殆支托；余留前牙，可设计RPI、RPA及悬锁卡环等；若前牙有松动，可采用联合卡环，变单根牙为多根牙，起到牙周夹板固定作用，增强基牙，分散抬力；双侧后牙余留牙可根据倒凹情况多设计圈形卡环加抬支托；孤立的余牙一般都认为应降低牙冠后再做基牙或做牙合垫，尽量利用粘膜支持式修复。
6．咬牙合设计 假牙应与余牙的咬牙合关系相协调，不产生牙合干扰，人工牙应减径，降低牙尖高度、斜度，增加牙尖锐度，加深溢出沟，必要时减小近远中径，甚至减数，以减轻牙合力对基牙和牙槽骨的负荷。
7．余留牙本身的加强 对少数余留牙病人，应调殆，适当减径，磨除尖锐缘。余牙条件差、松动者，应降低牙尖高度、牙冠高度，必要时做联冠或夹板，变单根牙为多根牙，以增强余牙本身的支持力。
8．基托设计 对口内余留少数牙病人，应尽量扩大义齿基托面积，分散抬力，充分利用粘膜承力面，基托愈大，承力面愈大，力量愈分散，单位面积上承受力愈小，愈有利于牙槽嵴的保护和义齿稳定，但基托边缘不能影响舌的功能活动。基托外形应形成适当的凹形抛光面，以利于义齿的固位。
9．对现戴用义齿的正确处理 有些病人年老体弱或伴有全身慢*疾病，其适应能力差，只要牙齿和所戴用的义齿无明显症状或不适，应尽量保持或在原义齿上进行修改或修理，医师不要主观地认为做新义齿一定比现义齿好，应设法对现义齿进行修改，这往往比新义齿更易获得满意效果。修改方法：①如果义齿稳定，则可在上下牙抬面形成一些解剖*沟嵴，然后在一侧(上或下颌)假牙抬面补加牙色自凝塑料，嘱病人做多次习惯*轻轻闭合，适当增加牙合面，以病人感觉舒适为度，待塑料硬固后，再经过牙合完成。这样上下牙均有沟嵴，牙合曲线得到了保持
颌位关系亦得到了适当的改善，咀嚼功能也有所增加。②倘若需要增补上下牙双侧牙合面，则应照上法先补一侧，经过一段时间再增补对侧，以便使病人易于适应。③若义齿不稳定，则应结合重衬上颌或下颌义齿进行修整，一般多先衬下颌，如效果良好再衬上颌，注意切忌修整
殆面与重衬基托同时进行，这样会使口腔环境改变较大，引起病人不适应。④倘若病人戴用义齿时间不久或未经常戴用，且感到多处不适，经检查义齿存在的问题多，则应予以重新制作。
10．医患之间要相互理解，密切配合 医生应仔细地了解病史，进行检查，了解病人要求义齿修复的迫切*，修复设计方案应与病人交待，以取得病人的信任与配合。修复科医生要充分考虑病人的要求，让病人了解修复能达到的效果，并要交待病人、戴用义齿后的注意事项、义
齿如何使用与保养等。在义齿制作过程中，使病人认识自己的口腔条件与修复效果的关系。从而得到充分合作。