标题：[转帖]游离端可摘局部义齿的设计
一、游离端可摘局部义齿的特点
游离端可摘局部义齿也就是Kennedy分类法的第I类和第Ⅱ类，义齿鞍基在两侧或一侧基牙的远中，远中为游离端，即双侧或单侧游离端缺失的可摘局部义齿。这种义齿由两种不同*质的组织所支持：一为由牙周膜悬吊在牙槽窝里的坚硬牙齿，二为覆盖在缺牙区牙槽嵴上的软组织。由于牙周膜的宽度很小，则牙根在牙槽窝的动度也很小，而牙槽嵴上的粘膜相对移动*较大，致使义齿在承受功能负荷时，游离的远中鞍基发生了以后部直接固位体为轴的旋转，特别是在上颌结节区和下颌磨牙后垫区的基托位移最大。这种鞍基的旋转对放置直接固位体的远端基牙产生了水平方向的有害力。
牙齿在承受垂直向力时，有较多的牙周膜对抗，因而对力的耐受*较大。而当受水平向力时，基牙一侧牙周膜受压应力，另一侧牙周膜受拉应力，基牙对水平向力的耐受*较差，受压的牙周膜、牙槽嵴渐渐吸收，加速牙周支持组织的吸收，致使牙齿松动、脱落。另外，基牙在受水平向力时，牙根还可产生旋转移位，旋转的中心一般位于牙根的1／3附近，因此义齿支架起稳定和固位作用。固位体在基牙上的位置与基牙旋转水平轴的关系极为重要，所以，游离端可摘局部义齿的直接固位体施加于基牙的力越接近于基牙的旋转水平轴，对基牙越有利，引起的损伤越小。
二、游离端可摘局部义齿设计的原则
修复牙列缺损的目的，既要修复缺失牙，恢复其功能，又要保护口腔余留组织的健康，使义齿造成的不利影响减至最小程度。要达到这些要求，义齿的设计是关键，游离端义齿的设计更要针对其特点加以分析。
1．加强义齿稳定*，设计间接固位体，缩短游离距 作用在游离端义齿的力量有两种：一种是使支点线旋转的力量，即使义齿离开牙槽嵴和朝向牙槽嵴的力量；另一种是加于回转线的力量，即扭转和倾斜的力量。防止义齿沿纵轴、垂直轴和主要支点线旋转，是此类义齿设计的重点。可采取在支点线的对侧增加间接固位体的方法，支点线到游离端基托远端的垂直距离最好等于支点线到间接固位体的垂直距离。间接固位体距支点线的垂直距离愈远，对抗移动的力越强，产生的力矩越大，所起的平衡作用越好，才能防止义齿沿支点线转动，增大义齿的稳定*。间接固位体可用支托、间隙卡环、连续卡、舌面板、腭面板等。为了减少义齿的侧向力，减少义齿的摆动和旋转，还应缩短游离距，可从两方面考虑：一是缩短游离区人工牙的近远中径，或者减少牙单位；二是调节支点位置，如改变牙合支托或基牙的位置，可使义齿转动中心的位置发生变化。
2．减小基牙损伤，选择合适的直接固位体 游离端义齿在行使功能时，义齿有一定动度，对基牙造成一定的扭力。最接近鞍基的基牙承受的负荷最大，所受的影响最严重。Fenner(1956年)和Carlsson(1960-1965年)在研究中发现，当戴人义齿时，基牙动度增加，取出义齿后动度则减少。因而许多学者在选择直接固位体问题上进行了研究，提出了各种不同设计。1963年Kratocluil提出了应用RPI卡环的方法，用近中殆支托代替了传统的远中支托三臂卡环。认为牙合支托放在固位卡环臂端的近中，可以使作用于基牙的力量从一类杠杆变为二类杠杆，当游离基托在殆力作用下，向组织移动时，卡环的固位臂端向前、向下移位而离开侧凹区，这样使基牙避免了一种以牙合支托为转动中心的扭动作用。
如使用远中殆支托则往往因卡臂尖端向上而使基牙受到扭力作用，而且远中支托在受力时使基牙向远中倾斜，和前面邻牙接触区分开，近中支托向前倾斜，和邻牙接触区仍紧密接触，可得到前面天然牙的支持。1973年Krol系统地对RPI卡环组在下颌游离端缺失中的应用进行了改进，认为它是游离端义齿最适合的设计。实际上虽然BPI卡环有许多优点，但并不适用于所有的病人，这种设计虽然减少了基牙所受的扭力，但加大了牙槽嵴的负担，因此在选择固位体时，要全面考虑病人口腔具体条件，确定义齿所受抬力主要由基牙来支承还是由牙槽嵴支承，或两者均可发挥较大的支持作用。如基牙条件好，牙槽嵴条件差，则确定以基牙支承为主，固位体可选用稳定和固位作用较好的固位体，如圆环形卡环等，在设计义齿时则应采取分散的多基牙、多固位体。反之，当基牙条件差，牙槽嵴条件好，主要由牙槽嵴来支承义齿所承受的牙合力时，固位体可设计近中殆支托，选择对基牙损伤较小的BPI卡环、回力卡环等。
3.减小和分散抬力，充分利用一切有利条件 为了减小义齿对支持组织的压力，可通过减小牙合力来实现。有学者提出，人工牙抬面与鞍基应有一定比例，一般为1：3，牙槽嵴较差者为1：4。减小牙尖高度，减小人工牙的颊舌径或者减少牙单位，均可减轻牙合力，从而减小基牙
所受的扭力。要使义齿获得较好的固位和稳定效果，要尽量分散殆力，需用大连接体将两侧的固位体、基托连在一起，达到面式固位，同时两侧相连也可有交互夹板作用，要尽量使义齿固位，体苎线的中心和整个义齿的中心一致或接近，才能到较好的稳定和平衡。另外，还要充分利
用病人的一切有利条件，如牙槽嵴的条件。游离端义齿的基托如与基托下组织密合度好，能有效地承担垂直殆力和侧向牙合力，可大大减轻基托的负荷。牙槽嵴侧面的长度、高度和形态与有效地抵抗侧向力有一定的关系，因而在设计游离端义齿基托时，要充分利用缺牙区牙槽嵴的情
。上颌远中颊角应盖过上牙合结节，下颌牙槽嵴颊侧的高度常常很有限，而舌侧可利用的高度较大，可充分利用两侧舌侧区的基托来抵抗侧向力。因而舌侧基托在不影响功能活动时应尽。
三、游离端义齿固位体的设
对游离端义齿固位体，国内外学者进行了许多研究，提出各式各样的设计形式，从传统的卡环固位型发展到套筒冠固位体和精密、半精密附着体以及磁*固位体。下面简单介绍：
(一)卡环型(可摘局部义齿)固位体
卡环型固位体是将卡环置于基牙的倒凹区，利用卡环的弹*起固位作用，是目前临床上应用最广泛的一种固位体。为了减小对支持组织的损伤，学者们对固位体的改进主要集中在支托凹及支托的位置和形式、固位臂的形式及对抗臂的方式。
1．RPI卡环 1963年Kratochvil根据游离端义齿用一般设计存在的问题进行研究，提出BPI卡环的设计。其后Krol等人进一步系统提出了RPI卡环组，即为近中牙合支托(R)、邻面板(P)和I型杆式臂所组成，这种设计在国外应用较广泛。其优点是：①当垂直向骀力加于游离鞍基时，I型卡环臂部在近中龈区离开牙面，邻面板亦移至倒凹区，两者均未与基牙接触，可减小对基牙的扭力。②近中支托垂直向下的小连接体和邻面板可保证必须的对抗作用，因此不需舌侧对抗臂，病人感觉舒适，舌面龈组织没有基托覆盖，可受到生理*刺激。③I型卡环臂与牙齿接触面小，美观，产生龋病和牙周病的机会少。④义齿受力时，近中支托对基牙的扭力比远中支托小，对基牙的远中龈组织不产生挤压作用。自BPI设计观点提出后，1983年Eliason在BPI卡环的基础上提出了RPA卡环组，即用圆环形卡环的固位臂代替I型杆式臂，克服BPI卡环组的某些不足。例如，当病人口腔前庭的深度不足时或基牙下存在软组织倒凹时不宜使用RPI卡环组。1982年Boueher用改良式L杆型卡环代替I型卡环，提出了RPL卡环组。
2．回力卡环 回力卡环因有应力中断作用，用于后牙游离端缺失可大大减轻基牙的负荷，起到保护基牙的作用。回力卡环基牙一般为双尖牙或尖牙，牙冠较短或为锥形牙。卡环臂尖端位于基牙的唇(颊)面倒凹区，绕过基牙的远中面与支托相连接，再转向舌面的非倒凹区，在基牙近中舌侧通过连接体与腭(舌)杆相连。卡环臂尖端位于基牙舌面倒凹区时，与远中支托相连，转向近中颊侧通过连接体与基托相连者称反回力卡环。两者均为铸造卡环，由于远中支托不与基托或小连接体相连接，牙合力则通过人工牙的基托传到粘膜和颌骨上，减小了基牙的扭力，起到应力中断作用。
3．悬锁卡环 固位方式上的另一个重要变化是悬锁卡环的提出和应用。1960年Simmon提出悬锁卡环活动义齿，特别是1981年Becker等对悬锁卡环的使用做了系统分析总结后，悬锁卡环在游离端可摘义齿修复中应用日趋广泛。其组成部分包括：①铸造唇杆：铸造唇杆的一端以铰链形式与义齿的支架相连，另一端以锁与义齿相连。②固位指：唇杆上附有若干个固位指伸出，一般是I型卡环的形状，位于余留牙唇面的侧凹区。③卡环的其他部分：根据牙列缺损的具体情况和设计需要而定。悬锁卡环义齿的特点是义齿由舌侧就位，由全部余留牙保证义齿的固位和稳定，适用于基牙牙周情况较差的病人，对余留天然牙有牙周夹板固定作用。
4．其他类型的卡环 在不同的传统卡环基础上，近年来又涌现出许多新型的卡环，如1981年Mclarmey提出了近中沟对抗卡环，简称MGR卡环，用于上颌游离端缺失，以上尖牙为主的冠外固位体。另外各种混合型卡环组亦在广泛应用中，如联合卡环、改良T型卡、Y型卡环等均用于游离端义齿的修复中，起到了较好的效果。
(二)套筒冠
套筒冠固位体亦属于冠外固位体的一种，是先在基牙上粘固金属全冠或核桩冠，冠的轴面应平行、无倒凹。在此冠外制作金属冠，此外层金属冠连接于可摘局部义齿相应的部位，义齿就位时，义齿上的外层冠与基牙上的内层冠相套合，故称为套筒冠固位体。其利用内外两冠之间的摩擦力，增强义齿的固位。套筒冠制作步骤包括制作内冠、外冠及将外冠与基托连接三步。操作过程要求精确，并且要求外冠与义齿基托连接坚固，目前国内已有应用。
(三)附着体
附着体是在欧美广泛应用的一种固位体，它能很好地保护基牙，具有固位作用强、美观等优点。在游离端义齿修复中应用较多的是冠内附着体和冠外附着体，按其精密程度又可分为精密附着体和半精密附着体。冠内附着体可分为两部分：一部分是翼，一部分是槽。一般将翼连接于义齿上，将槽埋于牙体修复物中。槽有带栓道的全冠、部分冠或嵌体等，粘固到牙体亡使之成为牙体的一部分，然后在可摘局部义齿相应部位做栓体，也就是翼。义齿就位时，将栓体插到栓道内，利用义齿栓体与基牙上栓道间的摩擦力，增强义齿的固位。精密附着体的横断面有T形、鸠尾榫形、卵圆形或H形，各壁之间相互平行，半精密附着体的各个壁有一定的倾斜度，它有利于义齿的就位，但不能提供足够的固位力量。40多年前Thompson设计了一种半精密附着体，用于游离端义齿，被称为Thompson附着体，一直作为半精密附着体的范例使用至今。冠外附着体的固位部分设计在基牙的牙冠之外。它们同样由两个主要部分组成：一部分是突出部分连于基牙牙冠上，另一部分连于修复的义齿上。Dalbo附着体是半个世纪来冠外附着体的典范。但因Daibo附着体操作技术复杂、精度要求高、价格昂贵，国内尚未广泛应用。
(四)磁固位体的应用
游离端义齿固位形式的另一变化是磁固位体的应用。由于游离端义齿的特点是远中为游离缺失，其修复体的卡环对主要基牙产生较大的扭力。Pozzoll等于1986年设计成一种闭路磁体固位装置，即在邻近缺失区的天然牙上采用软磁合金制作全冠，远中伸一基座即衔铁，在义齿与衔铁相对应的部位安装一固位磁体，当义齿戴人口内时两者形成一闭路磁体固位单位，而产生固位力。磁固位有如下优点：①操作简单，不需另行增加附件，不需要新技术。②由于磁铁接触能相对滑动，这样使基牙侧向应力减至最小。③材料价廉。④存在着持久固位力。⑤义齿移动时其底座能自动就位。⑥新型钴—钐合金具有强大的磁力，其体积可以减至最小。磁固位技术能改进余留牙的卡环分配，同时有利于美观，在游离端可摘局部义齿修复中应。
