［摘要］　目的：简化现有的球帽固位体、降低成本，研制开发符合我国国情的球帽固位体，并初步应用于临床。方法：设计了两种球帽固位体：一种基台与球体为一整体（A-球），另一种基台与球体分离（B-球）。固位帽由永久软衬直接衬于义齿组织面构成。观察了边缘适合性，测量了固位力，同时进行了初步临床应用观察。结果：这两种设计各具特点，但A-球结构简单，边缘适合性和内部稳定性均好，固位力虽不大，但患者满意。B-球则相反。固位帽制作方便，结构简单，与义齿结合牢固。结论：A-球设计较具临床应用价值。固位帽的设计简单而合理，临床初步应用效果良好。
      ［关键词］　球帽固位体；　设计；　性能；　应用

　　目前，国际上流行使用的球帽固位体包括一个固位于种植体或天然牙根上的金属球形附着体，以及固位于义齿组织面的特殊弹性固位帽［1］。固位帽的弹性来自固定于帽内的小弹簧或橡皮垫圈或尼龙套，虽然临床效果令人满意，但结构较复杂［2］，成本也较高，因而在临床推广应用有限。针对以上问题，本课题设计研制了两种新的球形附着体和一种简易固位帽，以降低成本，简化制作，扩大其适应证范围，并初步应用于临床。

       材料和方法

　　1. 球形附着体的设计如图1、图2所示。
　　2. 球帽固位体的制作步骤 ① 机械精加工A-球及B-球的基台，在技工室，以精密铸造技术完成B-球的球体。② 于义齿组织面球体对应处，磨一较球径大约3mm的圆洞，放入弹性打样膏，取模。③ 将球形附着体的替代物回到阴模中，灌模，装盒。④ 按热凝塑料垫底的方法，在义齿组织面衬入热凝软衬材料，加压煮盒，制成弹性固位帽。

图1　A-球（基台与球体为一整体）　(单位：mm)

　　3. 边缘适合性的研究　将两种球形附着体固位于同一成品植入体上，置于体视显微镜下观察边缘吻合情况。
　　4. 固位力的测试　采用自凝塑料做的自制拉力器2个，拉力端分别依上述方法制成适合于A-球和B-球的2种固位帽。将两种球形附着体分别就位于拉力器中，倒吊重物，直至附着体与固位帽分离，反复5次。

图2　B-球（基台与球体分离）　(单位：mm)

        结　果

　　1． 适合性的研究结果显示：机械精加工的各工件之间、 工件与植入体之间的适合性较好，缝隙小且均匀，工件表面较成品植入体车痕明显浅，光洁度高，加工精度高，手动检查旋转自由度小。精密铸造B-球球体与基台之间的缝隙不均匀，或宽或窄，球体不规则，但光亮度高、无切痕，手动检查旋转自由度大小不一。
　　2． 固位力测试结果为：A-球平均固位力为320g±20.5g ，B-球平均固位力为690g±29.5g，经统计学分析，t＞t0.01，P＜0.01 差别存在高度显著性，即B-球固位力较A-球大。

      附典型病例2例

　　病例1：某患者男，48岁，下颌无牙，牙槽嵴低平，半全口义齿固位差，对颌为天然牙。处植入种植体2颗，半年后于种植体上附着B-球。2个月后因两球松动，就位困难复诊。X线片显示牙槽骨吸收不明显。检查：菌斑指数2，牙周病指数2，无种植体松动，球体松动明显。遂更换B-球为A-球，重做固位帽。一年后复诊，两球使用良好，偶有松动，义齿固位稳定。X线片显示牙槽骨吸收不明显，检查：菌斑指数1，牙周病指数1，无种植体松动，固位帽老化不明显。二年后再次复诊，两球使用仍然满意（见图3～5），X线片显示牙槽骨有少量吸收，口腔卫生状况良好，固位帽开始出现老化。
　　病例2：某患者男，67岁，下颌无牙，牙槽嵴低平，半全口义齿固位差，对颌为部分天然牙。处植入种植体共4颗，半年后因曾发炎，只暴露并于其上附着A-球，半年后因固位不良就诊。检查：两球尚稳，固位帽脱离。遂去除残留软衬，重做固位帽。一年后复诊，固位满意，球体偶有松动，X线片显示牙槽骨吸收不明显。检查口腔卫生状况尚可，菌斑指数1，牙周病指数1，无种植体松动，固位帽老化不明显。

      讨　论

　　对于无牙患者的种植体支持式义齿修复体而言，下颌的成功率较上颌高［1］，覆盖义齿修复的成功率较固定修复高［2］。因此，本研究使用种植体支持式覆盖义齿修复固位不良的无牙患者，尤其是下颌无牙的患者是很有必要的。两个单独的附着体，因其良好的应力中断作用和容易清洁的特点受到肯定，被认为是一种简便、实用又经济的设计［3］。采用应力吸收式弹性固位系统，由于该连接允许义齿轻微旋转，传递到口腔硬软组织上的力较硬性连接的附着体大，而对种植体的损害力小得多［4，5］。所有的实验和研究均显示，任何一种应力中断装置用于种植体颈部和头部都可起到良好的缓冲作用［4］。 但目前还没有一种设计可完全排除力对种植体的间歇式冲击破坏，因此，研制一种新型球帽附着式种植系统是很有必要的。
　　在本研究中，A-球机械加工的精度较高，内部适合性较佳，种植系统不易松动、折断，球径不大，固位力不及B-球，但美观实用，取戴时不易对种植体产生过大的损伤力。临床试用结果表明，A-球是一种较具临床实用价值的设计。但由于基台与球体连成一体，更换球体时会破坏上皮领圈的封闭，这需通过增加球体与植入体的适合精度，避免球体破坏，减少更换次数来降低对上皮领圈的伤害。B-球则与之相反。
　　本研究采用的是一种简式弹性固位帽。该固位帽除了保持一定的固位力，且能缓冲和吸收部分应力外，还有操作简便、结构单一，成本低廉等特点，并可根据患者口内粘膜的厚度调整软衬材料的厚薄［6］。软衬材料与义齿基托材料同为树脂类材料，因此，两者为化学结合，不易脱离，较之金属固位帽与塑料间的结合牢固得多［7］。同时，对于某些患者牙槽嵴条件差、种植体位置不理想、经济承受力有限者尤其适用，在我国很有应用前景。
　　软衬材料老化后固位力会明显下降［8，9］，更换这层软衬材料时必须将原义齿再次煮沸30min，这对义齿无疑是一种损害。采用室温下固化的永久性软衬来取代，可能是一种更合理的设计。但目前尚未找到符合要求的自凝软衬。本研究与Cain(1998年)的设计思想一致，且几乎处于同步研究阶段［9］，国内未见类似报道。
　　种植义齿固位系统的内部适合性是指植入体与基台之间、基台与上部结构之间的间隙大小，它是衡量种植固位系统机械精度的重要指标，也是影响种植体成败及周围组织反应的重要因素［10］。有研究表明，植入体与基台之间内外六方的适合性差是导致螺钉松动的主要原因［11］，而基台与上部结构的精确适合，对于减少支架与种植体、种植系统内部各部件之间以及骨种植体界面之间的应力都是非常重要的。基台与植入体之间的缝隙是细菌堆积的场所，也是导致种植体周围炎的主要原因［11］，但对种植体周边骨水平的影响则存在争议。本研究发现适合性差的B-球易松动，且种植体周围结石、菌斑多，炎症较重，都印证了上述论点。

参考文献

［1］　Cohen BI，Pagnillo M，Condos S，et al. Comparative study of two precision overdenture attachment designs［J］. J Prosthet Dent, 1996, 76(2)∶145-152
［2］　Lill W，Matejka M，Rambousek K et al. The ability of currently available stress-breaking elements for osseointegrated implants to imitate natural tooth mobility［J］. Int J Oral Maxillofac Implants, 1988, 3∶281-286
［3］　Davis DM，Rimrott R，Zarb GA. Studies on frameworks for osseointegrated prostheses: Part2. The effect of adding acrylic resin or porcelain to from the occlusal superstructure［J］. Int J Oral Maxillofac Implants, 1988, 3∶275-280
［4］　Chapman RJ, Kirsch A. Variations in occlusal forces with a resilient internal implant shock absorber［J］. Int J Oral Maxillofac Implants, 1990, 5∶369-374

［5］　Wang yi-ning, Per-olof Glantz, Krister Ninler. Biomechanical influence of the different attachments on implant-retained overdentures［J］. 口腔医学纵横杂志,1999,15(3)∶174－179
［6］　Yoeli Z, Miller V, Zaltser Ch. Consistency and softness of soft liners［J］. J Prosthet Dent, 1996,75∶412-418
［7］　Emmer ThJ.Jr, Emmer ThJ.Sr, Vaidynathan J, et al. Bond strength of permanent soft denture liners bonded to the denture base［J］. J Prothet Dent, 1995, 74∶595-601
［8］　Wagner WC, Kawano F, Dootz ER, Koran A. Dynamic viscoelastic properties of processed soft denture liners; Part Ⅱ-Effect of aging［J］. J Prosthet Dent, 1995, 74∶299-304
［9］　Cain JR, Mitchell DL. Soft liner-retained, implant-supported overdenture: a technical note［J］. Int J Oral Maxillofac Implants, 1998, 13∶857-860
［10］　王革综述. 种植义齿固位系统内部适合性的研究进展［J］. 国外医学口腔医学分册, 1998, 25(6)∶332-335
［11］　程祥荣，王贻宁，施斌等. 磁附着种植全口义齿的初步临床应用［J］. 口腔医学纵横杂志, 1994, 10(2)∶70-72

［编者按］

　　固位一直被认为是活动义齿修复的关键问题。早在一百多年前就有人将附着体固定于牙根上以增加覆盖义齿的固位力，而种植体支持式覆盖义齿的临床使用则是近几十年随着骨融合种植技术的成熟而发展起来的新技术，结构上一般包括三个部分：① 植入体；② 基桩，包括附着体的一部分；③ 覆盖义齿，包括附着体的配套部分。一般认为，大多数附着体均可用于种植体支持式覆盖义齿上，选择依据多是根据医生的临床经验。因此，对于这种新的修复方式，许多的临床问题还有待于进一步解决。本文作者在这一领域作了一些新的尝试和探索，并就文章涉及的有关问题进行了如下讨论：
　　1. 种植体支持式覆盖义齿的附着体为何多选用球帽固位体？
　　骨融合式种植体与周围骨组织的连接方式是硬性连接，缺乏天然牙牙周膜的缓冲作用，因此，很容易受到外力的损伤，特别是侧向力的伤害。球帽固位体阳型部分为球形，当义齿受到水平方向的力时，可允许基托围绕其作轻微旋转移动，使基牙不致遭受过大扭力，因此，球帽固位体在种植体上的使用非常普遍。

　　2. 用两颗种植体支持半全口义齿稳定性好吗？
　　Engquist和Mericske-Stern等学者的研究表明，从种植体周围组织的健康考虑，在下颌两切牙孔之间放置2～4颗种植体并没有显著性差异。从力的平衡角度考虑，3颗甚至4颗种植体支持的覆盖义齿稳定性更好。但对于大多数下颌骨严重吸收的无牙患者而言，由两颗种植体支持的覆盖义齿的稳定性已经可以令他们满意，且经济负担较轻，较符合我国国情，因此，本研究选用了该修复方式。
　　3. 为何在本研究中不使用室温固化的软衬材料制作固位帽？
　　目前市场上出售的软衬材料，性能稳定的多为热固化型，而室温固化型一般都是暂时性软衬材料，这类材料往往只经过2～4周的时间就已经出现老化，不能满足使用覆盖义齿的患者长期带用义齿的需求，经常更换软衬，不但会增加患者的就诊次数和费用，而且对义齿和种植体都有伤害。
　　4. 种植术后如何进行口腔卫生护理？
　　保持良好的口腔卫生，是保证种植成功的重要条件。尤其是靠近基台与牙龈处的菌斑存留，会引起种植体周围炎，最终导致种植体周围牙槽骨的破坏吸收，直至种植体松动脱落。因此，要求患者自觉地进行口腔卫生的护理，仔细清除种植体周围菌斑，使用洗必泰牙膏刷牙（因为氟离子对钛表面氧化膜有破坏作用，因此不宜用含氟牙膏刷牙），同时应定期复诊，在医生的帮助下清除口内菌斑及结石，控制种植体周围炎的发生。

　　5. 如何克服球体松动？
　　球形附着体的球体松动会导致颈部的附着上皮领圈破坏。边缘适合性差将导致菌斑堆积，牙槽嵴破坏。克服松动的方法：一方面是增加加工精度，提高球形附着体的内部适合性；同时尽量使两种植体平行，减小咬合力对某一颗种植体的扭力；另一方面，可进一步完善球形附着体的设计，增加抗旋转装置。

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