|
［摘要］ 目的：以最终被拔除的根管治疗牙为研究对象，来评判其失败的原因。方法：收集分析77例拔除的根管治疗牙资料，进行分类研究。结果：与修复有关的失败占61.0%，其中主要是冠折。与牙周疾病有关的失败占29.9%，根管治疗的失败仅占9.1%。结论：根管治疗自身的失败比较少见，但一旦发生，后果严重，平均寿命较短。冠修复的根管治疗牙比未冠修复的根管治疗牙平均寿命长。
［关键词］ 根管治疗牙；根管治疗；修复；平均寿命
根管治疗术目前是治疗牙髓病、根尖周组织病的最有效的方法，其疗效一般在90%左右，为广大医务工作者和广大患者所接受。遗憾的是仍有不少根管治疗的牙，在治疗后一段时间内由于种种原因又不得不被拔除，本研究就是试图剖析根管治疗牙最终被拔除的真正原因。
材料与方法
本研究共收集了1992年9月～1997年8月，我院部分医生在外科门诊拔除的已做过根管治疗的牙77例。记录内容包括：病人的年龄、性别、牙位；根管治疗完成的日期、冠修复的日期、冠破坏的日期、被拔除的日期；患牙的X线表现；拔牙的原因。
参加本研究的人员均为我院先后在牙槽外科轮转、接受医学继续教育的牙体牙髓病科医生。
结 果
研究者共收集了77例被认定为无保留价值、不适于做进一步治疗，而只能将其拔除的根管治疗牙。
患者的年龄、性别分布见表1。
表1 患者的年龄、性别分布
| 性别 |
年龄(岁) |
合计 |
| 20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
| 男 |
2 |
11 |
13 |
6 |
7 |
1 |
40 |
| 女 |
2 |
7 |
10 |
9 |
8 |
1 |
37 |
| 合计 |
4 |
18 |
23 |
15 |
15 |
2 |
77 |
| 被拔除的根管治疗牙失败原因及根管治疗完成后至该牙被拔除的时间(定为根管治疗平均保存时间)见表2。
表2 被拔除的根管治疗原因分析 |
| 原因 |
例数 |
% |
根管治病平均寿命(月) |
| 与修复有关的失败 |
47 |
61.0 |
48.5 |
| 与牙周病有关的失败 |
23 |
29.9 |
42.0 |
| 与根管治疗有关的失败 |
7 |
9.1 |
18.1 |
| |
77 |
100.0 |
40.3 |
| 被拔除的根管治疗牙牙位分布与拔除原因的关系见表3。
表3 被拔除的根管治疗牙位分布 |
| |
上颌 |
下颌 |
合计 |
| 前牙 |
前磨牙 |
磨牙 |
前牙 |
前磨牙 |
磨牙 |
| 与修复有关的失败 |
6 |
9 |
13 |
5 |
4 |
10 |
47 |
| 与牙周病有关的失败 |
4 |
2 |
6 |
4 |
2 |
5 |
23 |
| 与根管治疗有关的失败 |
/ |
1 |
2 |
1 |
/ |
3 |
7 |
| |
10 |
12 |
21 |
10 |
6 |
18 |
77 | 1. 从表1、2、3可以看出，本研究中被拔除的根管治疗牙以40岁年龄段最多；性别上无差异；牙位主要集中在磨牙，约占一半(50.7%)。
2. 与修复有关的失败。这组病例共47例，占研究总数的61.0%。那些因修复失败的根管治病牙，因没有及时修复而失败的根管治疗牙，并且不可能再进一步修复而需拔除的牙位归于此类。这类牙从完成根管治疗到被拔除的平均时间为48.6个月。
这类牙中冠折最多，40例。占这类失败的85.1%。根折6例，均已义齿冠修复，都是位于桩钉(核)尖端水平的斜行根折。不良修复1例，为桩钉就位道打偏造成的根管壁侧穿。
对于这类病例，做不做冠修复，有显著差异。冠修复者，根管治疗至拔牙的平均时间为58.4个月。非冠修复者，根治疗至拔牙的平均时间为14.8个月。其中4例未做冠修复的隐裂牙，根管治疗完成至拔牙时间平均仅为0.8个月。
3. 与牙周病有关的失败。这类患牙共23例，占研究总数的29.9%。牙周骨质广泛吸收以至于不能进一步做牙周治疗的，或欲行修复，但患牙又不足于承担咬力的归于此类。这类牙一般都相当松动，时常出现症状，X线片显示骨质广泛吸收。这类牙从根管治疗完成至牙被拔除的平均时间为42个月，大于总体研究的均值40.3个月。
4. 与根管治疗有关的失败。这类患牙共7例，占研究总数的9.1%，其中根纵裂3例、穿孔3例、内吸收1例。后牙多于前牙，下牙多于上牙。这类牙根管治疗后的平均寿命为18.1个月，显然比总体均数短。同时，我们还发现，根管治疗牙被拔除没有一例是因为根管欠填、根管超值或充填不密合。
讨 论
以往国内对根管治疗成败的评价都是以X线为主，结合临床表现的方法，研究的对象是根管治疗牙。本研究则是以根管治疗牙最终被拔除为唯一标准来分析失败的原因，研究对象是被拔除的根管治疗牙。
以X线为主判断根管治疗的成败也有一定局限性：①检查者本身的偏见。Lincoln等［1］报告，不同读片者的读片结果差异达52%。②即使同一检查者，在一段时间后，再读同一张X线片，也常常得出不同的结果。③解剖上的腔隙常使判断X线片上的上颌磨牙产生困难。④Seidberg［2］报告，根管治疗的成败不仅仅与X线片上见到的根管充填状况有关，还与该牙的修复情况有关。
1982年，Weine 指出，大量的根管治疗牙被拔除是因为的牙体折裂和不良修复，少数才是根管治疗本身欠佳造成的［3］。1991年，Vire证实，根管治疗牙被拔除一半是因为冠析［4］。本研究支持上述观察，77例中有40例是因为冠折而被拔除，占总数的52.0%。这些冠折分三种情况，并因牙折的部位或龋坏的部位特殊而不能再修复。①原为隐裂牙，根管治疗完好，因种种原因未能冠套修复或未能及时修复而冠折。②桩冠、烤瓷(塑)冠或自然冠冠折，冠折原因是外力创伤。③因龋坏(继发龋、原发龋)范围过大造成的自然冠或义齿冠冠折。在检查中，我们发现，不少医生在治疗类同病时，往往只注重根管治疗本身的好坏，而忽略冠的修复。甚至在修复自然冠时，连引起根尖周组织病的龋坏组织也不去尽，造成不长时间内自然冠的折断。
在与修复有关的失败病例中，冠修复可使根管治疗后牙齿的平均寿命从14.8个月(冠未修复组)提高到58.4个月(冠修复组)。后者如果不是因为冠脱落、颈部龋坏等进而造成的不可修复的牙折，那么牙的寿命差别将更大。
本研究中有4例隐裂牙没有及时冠修复，而在根管治疗后平均0.8个月内因牙折而不得不被拔除。这就提示我们，隐裂牙的根管治疗完成后应及时修复，不必再去观察一段时间，除非患牙有明显肿痛等临床症状。
本研究的初衷就是想通过另一角度来了解根管治疗本身的失败。令人吃惊的是这种情况及而少见，仅7例。其中牙根纵裂3例，内吸收1例，穿孔3例。这里的牙根纵裂完全不同于上述的根折。前者是指与桩钉应力有关的根折，是围绕钉尖端的斜行根折，多出现在髓腔狭窄的双尖牙。根纵裂则是沿根管长轴的垂直根折，可能与根管的过度预备、管径增大，根充时过分的侧向压力，咬创伤等因素有关。这也提示我们，在根管治疗时，决不能为了图根充时方便，人为地增大根管直径，减小牙本质厚度；根充时也不能对根管充压器过分使力，以免增大纵裂的机会。
3例穿孔均是外院诊治，1例为髓底穿孔，2例是根管中1/3处的侧壁穿孔。由于术后未摄X线片，没有及时发现穿孔。当病人认为该牙还有问题转院来就诊时，已分别穿孔7.5月，9.3个月、11.0个月。穿孔部位牙槽骨缺失较多，不得不将患牙拔除。一般来说，穿孔后没有即时修复的时间越长，邻近部位牙槽骨缺失越多，预后愈差［5］。由此可见，根管治疗后的术后摄片是必不可少的，应列入手术治疗常规，以便及时发现问题。穿孔处理的三大原则就是及时、无菌和严密。即穿孔的部位要及时修复；穿孔的部位要防止感染；穿孔的修复要严密［6］。
本研究的另一个发现是根管治疗本身失败的牙平均寿命是如此之短。根纵裂失败牙，根管治疗的平均寿命在2年内，穿孔的失败牙，根管治疗后的平均寿命仅为9.27个月，而本研究总体平均寿命接近四年。这说明，根管治疗本身的失败较少，但预后则相当差。
目前，评判根管治疗成败，主要还是依据X线片和临床表现。本研究尝试从另一角度来评判最终被拔除的根管治疗牙，其采用的标准、方法、对像都不同。我们看到，有的牙单看根管治疗是成功的，可又不得不拔除，这虽然不能归罪于根管治疗，可从牙科治疗上看却确实是失败的。这样的研究，有助于口腔内科医生、口腔修复科医生，正确认识局部和整体的关系，正确认识根管治疗和根管治疗的牙，改进我们的诊疗工作，更多地、更久地保存患牙。
来源：互联网 | 
