［摘要］ 目的：探讨根管治疗难治病例出现的临床因素。方法：以根管扩大至根管充填所增加的次数为指标，抽取作者1988年－1998年间根管治疗所出现的316例难治病例，分析造成难治病例出现的临床因素。结果：根管治疗难治病例以感染根管出现最多占68.99%；拔髓根管占31.01%；难治病例与牙齿病变的关系:根尖暗影占45.25%；根分叉暗影占18.99%；牙隐裂占24.68%；药物性尖周炎占4.43%；机械损伤占5.70%；不明原因占0.95%。结论：根管治疗难治病例的发生主要与牙体、根尖病变的程度有关，医生扩管操作不当也是造成难治病例的一个因素。
    ［关键词］　难治； 根管； 临床分析

　　根管治疗术是治疗牙髓坏死和各种尖周病的常用方法。常规根管治疗经扩管、封药，达到叩痛消失，棉捻干燥，无异味即可根充，一般根管治疗经2－3次换药，即可完成治疗，但常有根管治疗经多次换药仍不能达到根充标准，称为根管治疗难治病例。作者为了探讨根管治疗难治病例出现的原因，以根管扩大至根管充填所经历的治疗次数为指标，抽取难治病例，并分析造成难治病例出现的临床因素。

     临床资料

　　研究对象是作者从1988年－1998年间根管治疗的2167例病例所出现的难治病例共316例，其中男193例，女123例。难治病例的定义为：符合根管治疗适应症的牙体、牙髓、根尖病变（排除根尖根分叉病变需外科手术治疗者），从着手扩大根管治疗后，换药5次以上仍不充填者。不能充填原因包括：叩痛不消、捻有分泌物、暂封后疼痛等。

      结　果

　　1. 316例难治病例在治疗方法和不同牙位的分布
　　316例难治病例在拔髓根管出现98例，占31.01%;感染根管出现218例，占68.99％。难治病例在两种根管治疗和不同牙位分布情况见表1。

表1　316例根管治疗难治病例在治疗方法和不同牙位分布

　　2. 根管治疗难治病例的临床因素
　　造成根管治疗难治病例的常见临床因素有：叩痛、根尖压痛症状204例，占难治病例的64.56％；溢脓及分泌物不消失97例，占30.70％；封药后疼痛15例，占4.74％。按临床因素分类的根管治疗难治病例在牙位上的分布(见表2)。
　　3. 根管治疗难治病例中有根尖暗影143例，占 45.25％；根分叉暗影60例，占18.99%；牙隐裂78例，占24.68%；药物性尖周炎14例，占4.43%；机械性损伤18例，占5.70%；不明原因3例，占0.95%；316例根管治疗难治病例与牙体病变的关系在牙位分布(见表3)。

表3　316例根管治疗难治病例与牙体病变的关系及牙位分布

　　根管治疗在不同治疗方法出现的难治疗病例，以感染根管为多见，占难治病例的68.99%。主要是因为感染根管多伴有根尖周病变。表3显示：根尖暗影143例，根分叉病变60例，共计占难治病例的64.24%。这类病例临床可出现叩痛不消失或渗出物不消失，也可出现封药后疼痛。感染根管一般认为是厌氧菌为主的混合感染［1］。有研究表明：酵母菌可能在难治性根尖周炎中有不可忽视的作用［2］,现代根管治疗中对持续根尖周感染提倡用抗真菌剂,据报道次氯酸钠溶液对破坏厌氧菌效力最强,与拘橼酸联合使用效果更好［3］。笔者临床使用0.25％灭滴灵液冲洗根管，封戊二醛棉捻对减少分泌物消除叩痛有较好的作用。戊二醛具有较强的灭菌作用，对厌氧菌和真菌均有较强的杀灭作用。
　　拔髓根管中难治病例98例，仅占难治病例的31.01％。主要临床因素是叩痛不消，叩痛等临床症状的出现几乎都是由于器械操作不当引起的，其原因最为常见是所带进修生、实习生在局麻拔髓后扩管时，超出根尖孔造成机械性损伤，这类病例在容易操作的前牙比磨牙发生率高。因为前牙区的原始根管比磨牙区大，器械很容易超出根尖孔，而在局麻下，病人不能感觉超出根尖孔时的反应。为了预防出现器械操作不当的损伤，进修生、实习生最好不要采取局麻拔髓后直接扩管，或稍作扩管。现代根管治疗的新理论认为：只要充分清理根管，根管虽不扩大，但随后的消毒和充填根管，其治疗效果与扩大根管者无显著性差异［4］。拔髓根管中，叩痛不消失的另一个重要原因是药物性尖周炎。一类是封失活剂后不能按时复诊的砷性尖周炎，确保封失活剂后按时复诊是避免出现砷性尖周炎的唯一办法。另一类是消毒药液的剌激作用，有学者研究证实：FC对根尖有明显的剌激作用，初次使用FC可诱发保护层的形成，从而形成死腔，出现急性炎症的症状。因此，FC棉捻药液不可过多，放置离根尖孔1－2mm处或放于根管口处。2％戊二醛被认为对组织只有轻微的剌激，且戊二醛具有两个醛基，能和有机物形成不可逆结合，是根管消毒的最好的药物［5］。
　　根管治疗难治病例的另一常见病因为牙隐裂，大量的临床观察资料都提到隐裂的诊断是一个临床难点，特别是近远中隐裂，裂隙的深度不易确定，早期的牙隐裂仍以保守治疗为主，治疗前先进行调磨，降低咬 ，经多次换药仍不能消除叩痛或暂封后就出现疼痛加剧，隐裂可能已达根下，则只有拔除患牙。
　　从以上临床分析表明：根管治疗难治病例的发生主要与牙体、根尖病变的程度有关，医生扩管操作不当和消毒药物的剌激也是造成根管治疗难治病例发生的一个因素。