全瓷修复体的临床应用 四川大学华西口腔医学院巢永烈 巢永烈教授，博士生导师，享受政府特殊津贴。中华口腔医学会口腔修复专业委员会名誉主任委员，四川省口腔医学会副会长，亚洲牙科修复学会(AAP)司库，国际牙医师学院(1CD)院士，国际牙科研究学会(1ADR)会员。国际口腔医学杂志主编，华西口腔医学杂志副主编，口腔颌面修复学杂志副主编，以及其他8个杂志的编委。四川省学术和技术带头人，四川省卫生厅学术技术带头人，四川大学医科学位评定委员会委员等。 获省级科研成果奖5项；获各级教学成果奖和教材奖9项，其中有国家级教学成果二等奖2项。主编教育部“十五”规划教材“口腔修复学”，主编其他教材和参考书5本，参编8本。2004年国家级精品课程“口腔修复学”负责人。已培养硕士生23名，博士生27名，博士后1名，在读博士生10名。 摘要 全瓷修复体强度高、美观、颜色和层次感好，生物相容性极佳，满足了I临床美观的高要求。全瓷修复代表了无金属化修复的主流趋势，是2000年中华口腔医学会评出的“九五”重大科技进展之一，已经成为21世纪牙科修复的发展趋势。本报告介绍了全瓷修复体的种类，制作方法，临床应用研究，以及临床评价标准，可供临床参考使用。 一．全瓷修复体全瓷修复体包括全瓷冠、全瓷桥、瓷嵌体、瓷贴面，瓷桩核及瓷基桩。 全瓷冠是应用最为广泛的修复体，其适应证与金属烤瓷冠基本相同，为变色牙和染色牙、畸形牙，发育不良牙、错位牙，扭转牙不宜正畸者，前牙间小间隙。特殊之处是对金属过敏病例及对前牙全冠颈缘有美观高要求的患者。制作方法为渗透陶瓷冠、热压铸瓷冠、机加工陶瓷冠以及复合机加工渗透涂塑或复合机加工涂塑。铸造玻璃陶瓷冠由于强度低，目前已无人使用了。 全瓷桥对材料的抗弯曲强度要求高，遵循Mclean提出的300Mpa以上可以制作桥的基本标准，而实际都在追求更高的抗弯强度，数种氧化锆陶瓷的强度已超过1000Mpa，目前已能制作5单位的后牙长固定桥。渗透陶瓷和热压铸陶瓷通常制作前牙三单位桥，复合机加工陶瓷桥主要用于3—5牙单位固定桥。总之，全瓷桥的适应证为少数牙的间隔缺失。 瓷贴面修复体是采用酸蚀—复合树脂粘结技术，在保存牙髓活力、少磨除牙体组织的条件下，用瓷材料间接粘结覆盖的唇面或唇面邻面修复体。由于磨除的牙体组织少，容易为患者接受。烤瓷贴面的制作采用耐火材料代型技术，热压铸技术，CAD／CAM瓷贴面的制作多采用直接法在椅傍完成，或采用间接法在模型上采集图像数据。瓷贴面为单个牙贴面和牙列贴面，绝大多数为上前牙贴面，少数为下前牙贴面以及上前磨牙贴面。 瓷嵌体美观，强度高，磨除的健康牙体组织较少，专用粘结剂的强度高且操作简单，是有希望替代汞合金填充物的修复体。其缺点是制作难度大，费用高，瓷嵌体对残余牙尖的保护较全冠差，需要就诊的时间远较汞合金填充时间长。瓷嵌体的制作方法主要有耐火材料代型技术、热压铸技术、CAD／CAM机加工瓷嵌体技术。 瓷核桩美观、强度高、对全瓷冠的颜色影响小，在患者对美观要求很高时，是一种极佳的选择。此外，瓷核桩生物安全性好，X线能够透射，与根管壁的适合性好。瓷核桩的主要制作方法是热压铸技术。 瓷基桩是指全瓷种植基桩，制作全瓷种植基桩要求种植体的轴向高度大于7mm，轴壁厚度大于0．7mm，而唇向倾斜度小子30°。用全瓷种植基桩替代常规的钛及钛合金基桩，最突出的特点是非常美观，满足了患者极高的美观要求。全瓷种植基桩的制作方法是CAD／CAM机加工技术。 二．全瓷修复体的制作方法 制作方法主要分为渗透陶瓷、热压铸陶瓷、铸造玻璃陶瓷、电离沉积陶瓷、CAD／CAM机加工陶瓷、复合机加工渗透涂塑或复合机加工涂塑等方法。 渗透陶瓷采用纯氧化铝粉浆粉浆，手工涂塑成型，在熔点以下温度烧成多孔结构，再用玻璃熔融渗透后消除孔隙，致密化，形成玻璃—氧化铝的复合体，在涂塑饰面瓷，完成修复体。 热压铸陶瓷采用采用与金属铸造相似的失蜡法制作修复体或基底冠，在专门的热压铸造机内将熔融高强度陶瓷压入铸模腔内成型，直接完成修复体，或者完成基底冠后在涂塑饰面瓷。IPS—Empress I的白榴石晶粒均匀分散于长石形成的玻璃相中以增加强度；IPS-Empress II的增强剂为硅酸锂。 铸造玻璃陶瓷Dicor是第一个商品化全瓷材料，强化机理为结晶增强。虽然Dicor的抗压强度和抗弯强度已经比常规陶瓷有大幅度提高，抗弯强度仍然处于较低水平，前些已被弃用，取而代之的是铸造陶瓷FinesseAll—Ceramic。 瓷沉积全瓷技术利用陶瓷的带电性能在电场中发生电沉积，沉积在工作模型上，沉积的厚度由沉积工作电压和工作时间确定，工序少且精度高。主要的瓷沉积材料是氧化铝和氧化锆，强度很高。代表性产品是Wol-ceram ELC和BEGOCeram。 ProceraAliceram材料为高纯度氧化铝，强化机理为致密烧结。CAD技术处理程序为扫描预备体，设计基底冠，数字化信息放大以补偿氧化铝的烧结收缩。在工作站CAM加工机制代型，调改氧化铝底层胚体，干法高温加压烧结成型，然后在氧化铝底层上塑饰面瓷，完成修复体。 CAD／CAM机加工陶瓷为预成瓷块，可在椅旁直接加工完成嵌体和冠修复体。复合机加工涂塑，即机加工预成半烧结的陶瓷块成为基底冠或者桥架，然后再进行致密化烧结，最后上饰面瓷完成冠桥修复体。复合机加工渗透涂塑则是机加工预成半烧结的氧化铝块，然后用玻璃料快速渗透，最后再上饰面瓷完成修复体。 三．全瓷的临床应用研究 全瓷冠桥的牙体预备遵循金瓷冠牙体预备的基本原则，特殊之处在于颈缘形态预备为直角肩台或深凹槽型，宽度达0．8～1mm；修复体边缘设计为龈下边缘形式，特别是唇缘必须是龈下边缘；各面的磨除量均较大且较为均匀；咬合面方向的聚合度也比金瓷冠大，一般情况下可达8～100。 全瓷冠可以使用渗透、热压铸、电离沉积、CAD／CAM机加工、复合机加工渗透涂塑或复合机加工涂塑等各种方法制作。全瓷桥主要采用CAD／CAM复合机加工涂塑的方法制作，对于前牙的三单位全瓷桥，也可以采用渗透、热压铸、电离沉积等方法制作。瓷嵌体和瓷贴面一般采用CAD／CAM机加工方法，也可以采用热压铸的方法制作。瓷桩核一般也采用热压铸或铸造的方法制作。瓷基桩主要采用CAD／CAM机加工方法制作。 全瓷修复体分为单层结构和双层结构两类。单层结构是利用机加工切削、热压铸、铸造工艺直接完成修复体，再通过表面染色满足临床需要。单层结构制作简单快速，主要适应证是瓷嵌体、瓷贴面、瓷核桩、瓷基桩、瓷部分冠、部分单冠，以及前牙短固定桥。单层结构修复体强度较低，透明度较高，层次感较差，适于强度要求低、遮色性能要求低而透光性能要求高的患者。双层结构则是先加工一个强度高、透明度低的基底冠或桥架，然后再上饰面瓷完成修复体。双层结构的强度高，层次感强，主要用于固定桥，特别是后牙长固定桥，也用子单冠，以及个别制作的全瓷基桩。 全瓷修复体原则上主张使用树脂粘结剂粘结，粘结前处理有差异。硅酸盐类陶瓷可用氢酸氟酸蚀和使用硅烷偶联剂；氧化铝陶瓷或者氧化镁陶瓷，可以喷砂、采用硅喷涂加上偶联剂。氧化锆陶瓷修复体的强度极高，如果修复体的固位型良好，可以直接粘结或粘固。 四，全瓷修复的临床评价标准 全瓷修复尚无全世界统一的临床评价标准，目前使用的是美国加州牙科协会制定的标准，主要包括边缘完整性、解剖外形、表面光滑度和颜色。根据检查的结果分为满意、可接受和不接受。详细的评价标准细目为①边缘完整性：边缘无肉眼可见的缝隙并探及边缘光滑为满意；肉眼可见边缘有颜色改变或探及边缘不光滑但不需要修补者为可接受；不接受的情况为修复体松动，边缘破裂，边缘可见多余的粘结剂，边缘有继发龋或者牙体破坏。②解剖外形：修复体与邻牙及周围软组织协调为满意；可接受的情况为修复体轴面突度稍大或稍小，表面存在小平面，咬合面接触过轻或者边缘嵴未完全恢复。不接受的情况为修复体轴面突度过大或过小，无咬合接触或者有早接触，边缘有悬突，修复体引起牙体或临近组织疼痛，或者支持组织发生破坏。③表面光滑度：满意为修复体表面光滑，可接受为修复体表面略粗造但可通过打磨改善，不接受为表面粗造且不能够通过打磨改善，以及表面出现裂纹。④颜色：修复体与临牙颜色协调为满意，略有差异为可接受存在较大差异为不接受。
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