| 摘 要：目的：通过对3例下颌骨截骨牵引延长过程的观察，研究牵引成骨对牙胚生长发育及萌出的影响。方法：共有8例小下颌畸形患者接受了下颌骨截开牵引延长治疗以矫治小下颌畸形。其中3例患儿的下颌截骨线上有尚未萌出的牙胚。3例中6侧下颌骨最大牵引延长幅度为22.5mm，最小幅度14mm。在截骨前后、牵引前后及随访过程中X线纵向随访观察，研究牙胚的位置改变及其生长发育的变化过程。结果：经过7～12个月的随访，发现所有在截骨线上或附近的尚未萌出牙胚，在截骨间隙牵开扩大后牙胚将移至牵引间隙中，而且能正常地生长发育、萌出。新骨的沉积钙化速度及新骨成熟所需时间与其他病例无明显差异。结论：手术应避免损伤截骨线上及邻近的尚未萌出的牙胚；在颌骨截开牵引延长的过程中，牵引成骨将不影响牙胚的生长发育，牙胚可以在经牵引形成的新骨中正常地生长发育及萌出；截骨间隙中牙胚的存在不影响新骨的形成。
牵引成骨(distraction osteogenesis，DO)是一项通过将骨切开后应用牵引装置缓慢牵拉使截骨间隙中形成新骨从而达到骨骼延长目的的技术。最早由意大利人Codivilla于1905年首先提出［1］。直到1972年Snyder等［2］首次应用牵引成骨装置进行狗下颌骨的牵引，此前均应用于四肢骨的延长［3］。20年以后McCarthy等首次报道了应用牵引成骨技术成功地进行4例人类先天性下颌骨畸形的治疗［4］。Diner等于1993年报道了他们首次应用口内型牵引成骨器进行人类下颌骨牵引延长并获得成功的经验［5］。如今，达到新骨形成、骨骼延长的目的在技术上已趋于成熟［1，5～7］，但诸如下颌骨牵引延长对牙胚生长发育及萌出的影响等问题尚未见专门报道。1997年10月以来本科对8例由颞下颌关节强直引起的小下颌畸形患者进行了下颌骨牵引延长矫治小颌及偏颌畸形并获得了令人满意的治疗效果［8］。本文通过对其中3例下颌骨牵引延长过程中牙胚的生长发育的观察，对颌骨截开牵引延长新骨形成与截骨线上及其邻近未萌出牙胚的相互关系进行初步的分析评价。
1 材料与方法
1.1 临床资料
本组病例共3例，其中男性1例，女性2例；年龄分别为10、12、14岁。2例单侧颞下颌关节强直伴下颌骨发育不良、1例双侧颞下颌关节强直伴下颌骨严重后缩。1例为混合牙列，双侧第二磨牙未萌出，近中向倾斜；2例为恒牙列，由于颌骨发育不良，双侧第二磨牙未萌出。
1.2 方法
采用德国Martin公司研制的口内型骨牵引延长装置及自行设计制作的口内型骨牵引延长装置，此2种装置均由牵引体及牵引旋转杆组成，牵引体上有2只具3～4个钉孔的固定脚。最大可延长幅度25mm。旋转牵引杆时，每旋转360°牵引延长0.4mm或0.5mm。
安置牵引器时所有手术均在全麻下进行，在取出牵引器时如无需做其他正颌手术则一般在局麻下进行。3例中2例同时行髁状突切除下颌升支垂直截骨后缘倒置颞下颌关节成形术，1例同时行髁状突高位切除颞下颌关节成形术。下颌骨牵引截骨线一般位于下颌角前的下颌体部，截骨时行皮质骨截开后断下颌骨，避免直接损伤恒牙胚及下齿槽神经。在放置牵引器打入固位螺钉时为避免损伤牙胚可以预先将牵引器打开一点。
术后牵引开始前需要一个延迟期以使软组织基本愈合。这一时期的长短因人而异，一般在5～6天，这决定于病员术后的局部组织反应情况。牵引延长首先由医生操作，后期则由病员家属按医生的要求操作。手术前后、牵引完成前后及随访期间定期X线摄片观察牙胚的发育及萌出情况。
2 结果
牵引延迟时间、牵引速度、牵引频率、牵引幅度及牵引到位后巩固保持时间见附表。
附表 各病例的延迟期、牵引速度、牵引频率及牵引保持时间
| 病例 |
延迟期(d) |
牵引速度(mm/d) |
牵引频率(次/d) |
牵引幅度(mm) |
保持时间(d) |
| 左 |
右 |
| 病例1 |
5 |
1 |
2 |
20 |
14 |
88 |
| 病例2 |
6 |
0.8 |
1 |
15.2 |
14.4 |
73 |
| 病例3 |
6 |
0.8 |
1 |
19.5 |
22.5 |
71 | 随访时间为7～12个月。所有患者的颞下颌关节强直、小下颌畸形均得到了令人满意的治疗效果。张口度恢复正常。下颌骨体部明显延长，未出现骨过早联合或骨不联合。经X线摄片观察显示，在下颌骨截骨经牵引扩大截骨间隙后，未萌出的牙齿移位至截骨间隙内，但牙胚的方向并未改变。牵引完成并固定4周后牵引间隙内开始有钙化的新骨出现，X线显示呈漆刷状，以后新骨的密度逐渐增高，直至新骨的密度与下颌骨其他部位的骨质相仿。新骨的沉积钙化速度及新骨成熟所需时间与其他病例无明显差异。从牵引完成至固定结束，牙胚的位置未再改变。但牙胚的长轴方向却有变化，朝萌出的方向改变(图1～4)。但牙长轴错位严重的牙齿其方向改变并不能完全恢复到与萌出的方向一致。至完稿时已有1例双侧下颌第二磨牙已萌出，其余2例的第二磨牙在萌出中，其中1例1侧下颌第二磨牙近中向倾斜。
图1 截骨缝被逐渐牵开，牙胚向间隙内倾斜
图2 牵引完成，牙胚完全移位至牵开的骨缝中
图3 牵引间隙内新骨完全成熟(牵引保持73天后)，
牵引器拆除牙胚发育良好
图4 牵引器拆除后10个月，牙趋于萌出
3 讨论
3.1 牵引成骨技术经历了从肢体骨的牵引延长到颅颌骨的牵引、从动物实验研究到临床应用、从外置式牵引装置到内置式牵引装置、从粗糙到精细的漫长发展过程［1］。开始应用于颅颌领域则是在1992年［4］。然而其发展速度却异常惊人，受到颌面外科及整形外科医师的高度重视。应用外置式牵引成骨器往往会造成面部皮肤疤痕形成及钉孔内肉芽组织形成，还要增加下颌骨骨折的风险。而且，口外装置在整个牵引及固定期间给患者在学校或单位学习工作带来不便甚至造成心理影响。本组病例我们均采用了口内安置的小型牵引器，避免了口外牵引器所带来的皮肤疤痕及不易被社会接受等问题［9～11］。
3.2 由于颞下颌关节强直患者下颌骨发育不良，下颌体短小，骨量严重不足，在儿童往往有未萌出的恒牙牙胚拥挤，牙长轴方向倾斜错位等。所以在应用牵引成骨技术延长下颌骨时，截骨往往容易伤及未萌出的牙胚［9］。所以有的学者提出了皮质切开术［12］，既避免了牙胚的损伤又避免了下齿槽神经的损伤。在打入牵引器固位钉时避免损伤牙胚是关键。正如Diner所认为的那样［9］，如果在牵引器安装过程中将固位钉的打入能选择在最合适的部位并避免直接损伤牙胚，牵引器的安置不会影响牙胚的发育。为了做到这一点，在安置牵引器时根据具体部位，可以预先将牵引器打开一点再行固定。
3.3 从下颌骨牵引延长过程及随访过程中对牙胚的观察，我们发现截骨间隙牵引扩大后牙胚的位置和长轴方向均发生了变化。首先，随着牵引间隙的逐渐扩大，拥挤的牙胚渐渐向间隙内移动。牵引完成后至新骨完全成熟牙胚位置的几乎没有变化，骨质在牙胚的周围逐渐沉积。其次，牙长轴的方向也发生了变化，这种变化的总趋势是牙长轴的方向朝萌出的方向改变，但并不一定能完全到位。这与牙胚本身长轴的倾斜程度有关。这种牙长轴方向的改变不但在牵引过程中存在，根据初步观察，由于新骨的形成，骨量的增加，在骨质沉积甚至新骨成熟后这种变化可能仍然存在，直至萌出。
3.4 在下颌骨牵引延长过程中，新骨的沉积钙化及其所需要的时间是否受牙胚存在的影响，目前尚未见专门报道。根据我们的观察，无论是新骨沉积钙化质量还是成熟的速度与截骨线上没有牙胚的病例无明显的差异。但是新骨与牙胚之间的组织学变化及其与正常牙胚是否有区别目前尚无定论。
4 结论
作为一项正颌外科治疗的新技术，特别是颅颌骨发育不良和颌骨部分缺损，由于避免了植骨及由此带来的供区并发症，牵引骨周围的软组织可以同时得到扩张，手术创伤明显减小而广受欢迎。在颌骨牵引延长的过程中，其截骨线上及邻近的尚未萌出的牙胚在未受直接损伤的情况下可以正常生长发育直至萌出，颌骨的延长给因骨量不足而萌出困难的牙胚创造了条件。截骨线牙胚的存在也并不影响新骨的形成。在牵引成骨过程中牙胚的具体组织学及萌出动力学变化尚有待于进一步研究。
来源： 口腔颌面外科杂志 | 
