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摘 要 目的：探寻一种简单有效的矫治早期上颌前突的矫治器。方法：我们在前庭盾上加平导或斜导及口外牵引加以改良，对替牙早期儿童的上颌前突，上前牙唇倾间隙，开唇露齿的患者进行阻断性治疗。结果：临床使用15例疗效显著。结论：我们认为改良前庭盾对早期上颌前突畸形是一种简单有效的矫治器和保持器。
关键词 上颌前突 前庭盾 错畸形
Application Modified Vestibular Shield to Treat Early Maxillary Protrusion
Huang Jina,He Fuming,Chen Song.Stomatology Hospital of Zhejiang Universitystract:Objective:Seeking simple effective appliance to treat early maxillary protrusion.Methods:We use modified vestibular shield by addupper anterior bite plate or oblique guide plate and extraoral elastic.Interceptive treatment was applied to early mixed dentition patients with maxillary prot
rusion whose upper anterior incisor protrusion with sacattered spaces.Result:Modified vestibular shield applied to 15 cases and obtained evidence effect.Conclusion:We considered the modified vestibular shield was a simple effectural appliance to treat early maxillary protrusion and a useful retainer.
Key Words:Maxillary protrusion; Vestibular shield; Maloccl
usion
上颌前突临床上归类为安氏Ⅱ类错，表现为开唇露齿，上颌前突，下颌后缩。随着儿童的生长发育，其症状会逐渐加重，有部分患者最后需要外科手术矫治方能解决，但如在生长发育早期即给予阻断性矫治，将异常的发育趋势改变为正常发育，从而避免或减少日后矫治的难度。目前，早期上颌前突的矫治方法尚不多见，固定矫治器在替牙早期并不适宜，而一般活动矫治器常会影响颌骨发育。我们对前庭盾［1］加以改良后治疗了15例上颌前突病例，均获满意疗效。我们认为改良前庭盾对早期上颌前突患者的阻断性治疗是一种简单、有效的矫治器。
1 临床资料
本组15例，男4例，女11例，年龄7～9岁，平均7.5岁。临床表现为上颌前突或伴有下颌后缩，前牙深覆盖，深覆，后牙远中。上颌尖牙和双尖牙区牙弓缩窄，有时有散在间隙及下唇位于前突的上切牙之下，使之切直立或内倾，出现拥挤［2］。前牙覆盖范围为8～15 mm，覆范围为Ⅱ°～Ⅲ°。平均疗程6.5个月。
2 矫治器的设计、制作及使用
2.1 设计 作者使用了改良前庭盾，即在前庭盾的基础上加上舌侧的斜面导板，平面导板的作用是压低下颌前牙升高后牙。斜面导板能把下颌从远中导致中性关系。这与欣茨发明的OS/C型预成前庭盾相似［3］。但由于上颌前突、上前牙唇倾患者多见上唇短缩，唇肌无力。不能对矫治器产生正常压力。故在唇侧加上口外高位牵引装置，口外面弓的作用是增强及调节前庭盾作用的力量和方向。为对唇肌进行训练，矫治器唇侧加拉环。
斜面导板的上腭面与上前牙的舌侧不接触，有利于上前牙的内收。下前牙咬于斜面导板上，同时使上下磨牙面离开约4 mm。这样使得下颌在前移的过程中，有抑制下前牙的垂直向生长，刺激后牙牙槽骨的垂直向生长，矫正深覆，另外，斜面导板有脱离后牙牙齿锁结作用，有利于上颌骨接受向后的矫治力，去除下颌向前生长的障碍，同时也有利于扩大上牙弓。
2.2 制作 (1)取印模：用藻酸盐弹性印模材料取全口印模。(2)确定咬合关系：下颌前移至后牙中性位，并使后牙脱空约4 mm。(3)上架。(4)在上前牙腭侧面及腭侧牙槽粘膜均匀铺蜡。先糊腭侧斜导(或平导)再上下模型对合，糊前庭盾。其远中至第一磨牙远中，上下至前庭沟底。(5)在其唇侧正中糊一拉圈以作平时肌肉训练，或糊一口外弓，以作口外牵引。
2.3 使用 每天晚间戴用。一般每天戴用12小时，如能延长戴用时间则效果更佳。唇侧牵引圈可作为戴用时向唇侧牵张上唇来加强唇肌训练的作用。如上唇过短者戴前庭盾后向上翻卷的上下唇不能起到对前庭盾的压力时，应加戴口外牵引，一般使用高位牵引，每侧牵引力100～150 g，开始时2周复诊一次，一个月后每月复诊一次。自戴上矫治器后上前牙即向内移动，发现内移速度减慢时在前庭盾内侧上前牙印记内添加约1 mm厚塑料。逐渐使牙列及咬合达到正常位置后，结束矫治原矫治器去除导板保持6个月。
3 典型病例
何×，女，8岁，上牙外突，要求治疗。口腔检查：替牙初期，牙列式6EDC21｜12CDE66EDC21｜12CDE6，开唇露齿，双后牙中性。上前牙唇倾，散在间隙，下前牙舌倾、拥挤，前牙深覆盖12 mm，深覆Ⅲ°，下前牙咬合于上前牙腭侧牙龈。戴前庭盾+平导二个月后加口外高位牵引，五个月时上前牙间隙已完全关闭，前牙覆2 mm，前牙覆盖5mm，下前牙舌向、拥挤情况自动调整、改善，双后牙保持中性，去除前庭盾舌侧之平导，晚上保持。在治疗前后均拍X线头影定位侧位片，测量结果见表1。
矫治前后的X线头影侧位片显示上中切牙NA角(1NA)由原来的40.5度减少至33度，下中切牙NB角(1NB)由原来的18度增加至24.5度，表示上前牙唇倾度大为减少，下前牙舌倾度及拥挤度也大为减少，使上下前牙趋于协调，使错畸形明显改善，见照片1和照片2。另外，G0GN角增大了3度，表明后牙牙槽骨有垂直向生长，下颌有向下后方旋转生长。
表1 矫治前后X线头影侧位片与stain测量法均值比较(度)
目正常值(标准差)矫治前矫治后
SNA82.3±3.58080
ANB4.7±1.444
SND74.3±2.772.572.5
1NA(mm)3.1±1.697
1NA22.4±5.240.533*
1NB(mm)6.0±1.53.54.5
1NB32.7±5.01824.5*
P0NB(mm)0.2±1.310
11120.7±7.2118.5119
Occ1SN21.0±3.61819
G0GNSN35.8±3.63336*
注：*表示矫治前后改善较大
4 讨 论
4.1 前庭盾作为对替牙初期儿童的阻断性矫治器有其独特的优点，对其进行改良后使其兼具功能性矫治器及机械性矫治器的优点。
4.1.1 替牙期上前牙唇倾常见患者上唇短缩，翻卷，使上前牙失去内外肌动力平衡而唇倾。一般前庭盾及以往改良型前庭盾均未考虑到患者唇形的情况，戴用前庭盾后，其短缩的上唇无法对矫治器施加压力，使前庭盾失去作用。我们加用后牵引时，使上前牙得到一个稳定的压力并且可调整牵引力的方向，向后上的高位牵引力可使上前牙压低并内收。临床观察疗效明显。
4.1.2 一般前庭盾是利用唇肌的力量对上前牙施加压力。如下前牙抵住上前牙舌侧时对上牙施加的内收力会使下颌出现后缩，我们加了平导后可压低下前牙，使上前牙顺利内收。更常见的情况是上前牙唇倾、前突而下颌又后缩。我们在平导上加用斜导后，前导的下颌在后缩复位时的反作用力转化成对上前牙的内收力，使下颌后缩得以纠正，压低下前牙内收上前牙。
4.1.3 替牙初期儿童，口内主要为乳牙，牙冠短小，支抗力弱。如用一般机械性矫治器内收恒前牙时，一则固位较困难，二则反作用也易使支抗力较弱的乳牙移位，使关系失调。
4.1.4 该矫治器可只在回家后戴用，晚间带用，避免了幼童上学时的不便及对学习的影响。
4.1.5 不影响发育。替牙期正是儿童快速发育的时期，戴机械性矫治器内收前牙，保持的时间将长达1年余，这样会明显影响颌骨的发育。而使用口外牵引的压力使前突牙内收，并可保持其在正常位置而不影响发育。其对上前牙槽的压力及在两侧的扩张力使过度向前的上颌骨发育受到抑制，并促进两侧牙槽宽度的增加。
4.1.6 前庭盾的唇侧拉环可作唇肌训练，使上前牙的位置在矫治后得以稳定。
4.2 临床疗效分析探讨：在替牙早期，由于上唇短缩而引起的上前牙唇倾间隙，会使陆续替换的恒牙向前移位，使恒牙期矫治常需拔牙才能得以完成，如在替牙初期，即给以矫治，恢复唇肌对上牙的正常压力，使前移的切牙回复正常位置，可减少替牙后错的发生及程度。
我们应当认识良好的矫治效果须以正确的诊断为前提，并且要求准确地掌握适应症，正确选择类型和治疗时机，制作与应用适当，除了一般临床检查外，还要结合X线头影测量和功能分析，以竟其功。改良前庭盾主要适用于深覆、深覆盖、功能型下颌后缩或Ⅱ1类错趋势的上前牙有散在间隙的早期患者。许多Ⅱ1类错畸形患者的舌处于后缩位，舌背隆起而表面低平，且畸形一般局限在牙齿牙槽部位，这样的症状在替牙早期进行前庭盾治疗，常能成功。若有骨性失调，常表现为下颌后缩、上颌前突，头影测量ANB角明显增大，需用口外牵引。对于面下部过高、下颌平面角过大、面型离散过度(hyperdivergent)的患者不适应，因后牙槽生长会促使下颌向后旋转，将加剧畸形的严重程度。另外，如有拥挤、没有间隙的上颌前突患者，需拔牙后才能矫治。在替牙期用前庭盾作畸形的前期治疗，一则可以消除异常口周肌肉功能的影响，二则可以为以后作固定矫治减少难度，提高疗效。
参考文献
1.林 珠，段银钟，丁 寅，等.口腔正畸治疗学.北京：世界图书出版社，1998：165
2.周秀坤.骨性上颌前突的早期矫治.中华口腔医学杂志，1989；24(4)：208
3.F.V.丹狄著，姚 森译.口腔正畸矫治器图谱.北京：世界图书出版公司，1991：255
来源：口腔医学进展 | 
